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骨髓穿刺术

发布时间:2019-03-19 本文来源:血液肿瘤科

骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术。临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查,也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。

【适应证】

  1. 各类血液病如白血病、再障、原发性血小板减少性紫癜等的诊断。

  2. 某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热 病等原虫者。

  3. 网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。

  4. 恶性肿瘤可疑骨髓转移者。

  5. 了解骨髓造血机能有无造血抑制指导抗癌药及免疫抑制药的使用。

【禁忌证】

  1. 由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病。

  2. 穿刺部位皮肤有感染者。

  3. 晚期妊娠者。

【准备工作】

  1. 向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性,签字同意后实施。

  2. 查“凝血四项”有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施。


  3. 过敏体质者需行利多卡因皮试阴性者方可实施。

  4. 器械准备骨髓穿刺包(弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳1把、消毒杯2个、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾)、无菌手套(2个)、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2%利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。

【操作方法】    

向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性,签字同意后实施.

  1. 洗手  术者按7步洗手法认真清洗双手后准备操作。

  2. 穿刺部位及体位选择  ①髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1~2cm处该处骨面平坦,易于固定,操作方便,危险性极小。病人取仰卧位。②髂后上棘穿刺点:骶椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位。③胸骨穿刺点:胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄,且其后有大血管和心房,穿刺时务必小心,以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需要进行胸骨穿刺。病人取仰卧位。④腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用,尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多,难于稀释)。

  3. 打开穿刺包  术者戴无菌手套。(在严格无菌条件下助手将一次性洞巾、注射器递给术者放至穿刺包内)检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针是否通畅,成人用16或18 号穿刺针,儿童用12号穿刺针,将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm)检查注射器有无漏气。

  4. 消毒  由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中,以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍,(每1圈压上一圈1/3),直径大约15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小,最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。

  5. 麻醉  铺无菌洞巾;术者与助手核对麻药无误;用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml,左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约0.5cm的皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜,并应上、下、左、右多点麻醉,以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛,纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。

  6. 穿刺   操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成3O度~45度角度刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质,注意向下压的力量应大于旋转的力量,以防针尖在骨面上滑动。当突然感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。

  7. 抽取骨髓液  拔出穿刺针针芯,接上干燥的20ml注射器,用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1~0.2ml。若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取1~2ml以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液,则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”(dry tap),此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯,如果针芯带有血迹,再次抽取即可取得红色骨髓液。

  8. 涂片  将20ml注射器水平移至载玻片上方,迅速将骨髓液滴在载玻片上,助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3O~45角,稍用力推开,制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度,使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。

  9. 加压固定  骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针(稍旋转)拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2min后,局部酒精棉球消毒,换消毒纱布覆盖,胶布加压固定。

  10. 同时应制备血涂片2-3张一并送检。

【注意事项】

  1. 骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间,有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意,血友病病人禁止骨髓穿刺检查

  2. 骨髓穿刺针和注射器必须干燥,以免发生溶血。

  3. 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动,以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。

  4. 穿刺过程中如果感到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针。应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断。

  5. 做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

  6. 行骨髓液细菌培养时,需要在骨髓液涂片后,再抽取1~2ml骨髓液用于培养。 7、由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞,极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后应立即涂片。

  7. 送检骨髓液涂片时,应同时附送2~3张血涂片。

  8. 普鲁卡因麻醉必需先做皮试。

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