概 论
围手术期营养支持研究的开始
1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关
20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床
近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注
临床营养支持定义
肠外营养
临床营养支持定义
临床营养支持（nutrition support,NS）指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）
肠内营养
包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）
肠内营养
肠内营养（enteral nutrition,EN）是指经胃肠道用口服或管饲的方式给以较全面的营养素。
按照组分为：
要素型肠内营养制剂：水解蛋白为氮源、氨基酸为氮源
非要素型肠内营养制剂：匀浆膳、整蛋白为氮源
组件型肠内营养制剂：蛋白组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质组件
特殊应用型肠内营养制剂：肺病用、肝功能衰竭用、先天性氨基酸代谢缺陷病用、婴儿用、肾功能衰竭用、创伤用、
肠外营养
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。
部分使用时时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），全部使用时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
营养素
部分使用时时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），全部使用时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
营养素
PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素及多种微量元素等营养成分。
现代营养支持的目的
现代营养支持的目的
不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体
更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复
围手术期营养支持的意义
围手术期营养支持的意义
改善外科病人营养状况
提供营养、减少胃肠液分泌
促进肠黏膜的增生、代偿
改善肠黏膜屏障功能
参与免疫功能调理
促进蛋白质合成和组织愈合
降低术后并发症发生率及病死率
围手术期营养支持分类
围手术期营养支持分类
按时间顺序
术前营养支持
术后营养支持
按方式不同
肠内营养
肠外营养
术前营养支持
ESPEN指南中术前营养支持适应症
体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2
血清白蛋白＜30g/L (无肝或肾功能 障碍证据）
术前营养不良的原因
术前营养不良的影响
术前营养支持方式
术前营养支持实施要点
术前2h口服CHO饮料400 ml
术前需严格禁食者，静脉输注GS(浓度：20-30%，低速：5mg/kg.min)
术前营养支持
ESPEN指南中术前营养支持适应症
具有下列情形之一的严重营养风险者
1 个月内体重下降>5%体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2
血清白蛋白＜30g/L (无肝或肾功能 障碍证据）
术前营养不良的原因
疾病本身
肿瘤消耗
食欲不佳
胃肠道解剖障碍
胃肠道功能性障碍
术前营养不良的影响
影响手术效果，降低患者手术耐受力
营养不良可致低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等
术后易发生并发症
如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养支持方式
有肠道功能者
首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A)
不能进食者
首选肠外营养
少量进食，但不能达到改善目的者
肠内＋肠外术前营养支持实施要点
1.术前需要肠道准备的患者，为了缩短禁食天数，可口服一些直接吸收、无渣的肠内制剂
2.缩短术前禁食时间：许多国家的麻醉学会已修改了有关术前禁食的规定，没有特殊的误吸风险及胃瘫的手术患者，
3.建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食（ESPEN指南推荐：推荐级别A），传统的术前10-12h禁食，可使患者过早地进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。
3.建议仅需麻醉前2h禁水，6h禁食（ESPEN指南推荐：推荐级别A），传统的术前10-12h禁食，可使患者过早地进入分解代谢状态，不利于患者术后康复。
大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷
术前夜口服CHO饮料800 ml术前2h口服CHO饮料400 ml
术前需严格禁食者，静脉输注GS(浓度：20-30%，低速：5mg/kg.min)
4.不管其营养状态如何
最好术前EN使用免疫调节制剂 5～7 d，无并发症者，术后继续使用5～7 d
免疫调节制剂：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸
术后营养支持方式
术后营养不良的原因
2.促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多
胰岛素分泌正常或减少
糖原分解和异生均增加
围手术期营养支持注意事项
营养支持需监测的内容
术后营养支持方式
术后营养不良的原因
手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢
术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收
术后营养代谢特点
1.周围蛋白分解增加
特别是肌肉蛋白术后营养代谢特点
1.周围蛋白分解增加
肝脏合成炎性蛋白
外周脂肪动员增加
血浆中游离脂肪酸和甘油增加2.促分解代谢激素增多
儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多
胰岛素分泌正常或减少
糖原分解和异生均增加
3.胰岛素抵抗
指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食
手术后趁早重新确立经口摄食
将营养疗法整合到病人的全面管理中
控制代谢，如控制血糖
营养支持需监测的内容
1、每日体重（监测水平衡）
2、每日出入液量
3、营养素过量或不足的相关体征
4、血糖，以调节胰岛素用量
5、经常性检测血肌酐、尿素，以及钾、磷、钙、镁等电解质，根据临床情况，1次/D-1次/W);白蛋白（1次/W）；必要时测短半衰期蛋白质（转铁蛋白、前白蛋白等。）
6、肝功能和INR检测，TPN相关胆汁淤积的早期表现
7、有条件应监测叶酸、维生素B12、各种微量营养素水平（长期营养支持时），以及锌和硒水平。
8、血浆胆固醇和三酰甘油水平（1次/W，停营养液4H后测）
