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ESPEN肿瘤患者营养指南(2017)(下篇)

发布时间:2017-06-26
    中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员精准肿瘤营养学组与北京康爱营养医学研究院
    联合组织编译

    第三章      特定类型患者相关干预
    C1部分:手术

    

    共识
    解释
    在目前的手术环境中,肿瘤患者接受手术后,应以术后加速康复(ERAS)方案进行管理,旨在尽量减少手术应激,保持营养状态,减少并发症和优化康复速度(315)。该方案实施的关键包括,最小量阿片类药物控制疼痛,早期代谢,早期恢复胃肠功能,尽可能采用微创(腹腔镜)手术(316)。ERAS的营养内容包括避免禁食,术前提供液体和碳水化合物以及术后第一天恢复经口饮食(317)。数据表明,当患者接受优化的营养代谢护理时,可将手术的代谢应激程度降到最低(318),且一些中度营养风险指标不再与不良预后相关(319)。对于被确定为重度营养风险的患者,应考虑替代手术的方法(如内窥镜支架置入术)。

    

    共识
    解释
    接受多种手段联合治疗的肿瘤患者,其营养受损的风险逐渐增加。现代抗肿瘤治疗不断进步,常使患者遭受同时、连续、反复的手术,原发或转移性疾病的化疗和/或放射治疗。在这种艰巨的抗肿瘤治疗过程中,为了减少营养状态的逐步下降,尽量减少重复手术对营养或代谢的影响,管理好ERAS路径中的每一个外科事件非常重要。

    

    共识
    解释
    有中度或重度营养风险的患者(尤其是经过上消化道肿瘤手术的患者)应当考虑常规术后营养支持(通过口服或肠内的途径),且患者出院后应当考虑转到社区进行营养支持管理(320,321)。

    

    高度共识
    解释
    外科营养经典研究确定了体重丢失(>10%)和低白蛋白水平(<30g/L)为预后不良的危险因素(322)。在此情况下,术前PN可减少重度营养风险的上消化道肿瘤患者的术后并发症(323)。研究证实上消化道肿瘤患者在围手术期管理的传统模式下,在围手术期给予口服/肠内“免疫调节营养治疗”,可减少患者术后感染性并发症(324)。“免疫调节营养”或“免疫营养”指的是富含特定营养素的液体营养补充剂。免疫营养治疗方案中各个成分的作用仍有待研究。 
    C2部分:放射疗法

    

    高度共识 
    解释
        头颈部或食管放疗会引起黏膜炎和食物摄入减少,导致高达80%患者的体重丢失(325-336)。同样,骨盆区的放射治疗也和高达80%患者的胃肠道症状相关(337)。营养支持可减少放疗对营养状况的负面影响。一些随机对照临床研究表明,相对于没有饮食教育的常规饮食,由训练有素的专业人员给予个体化的营养咨询可改善营养摄入、体重和生活质量(44,45,328,336,338),使患者避免治疗中断而完成放疗计划,从而使患者受益。这些结果与几项前瞻性对照研究(326,333)和回顾性分析(325,329,331,332,334)公布的类似数据相符。营养咨询的目的是满足患者能量和蛋白质需求,使体重丢失最小化,保持患者生活质量。对特定的食物或补充剂如抗氧化剂(153)没有做出推荐。
    对没有进行个体化营养咨询的口服营养补充剂(ONS)或肠内营养是否会改善临床结局尚无定论性的证据。一项系统评价和meta分析表明,在放疗期间ONS增加能量摄入(339),但是这个结论最近被质疑(340)。 Ravasco等,在两个随机对照研究中,对接受放疗的结直肠癌患者(111例)(44)以及头颈癌(45)(75例患者)给予个体化咨询含ONS(如需要),或给予蛋白质丰富的ONS但无咨询,或标准的营养照护。相比标准照护,咨询或单独ONS能改善治疗过程中的能量摄入、蛋白质摄入和生活质量。然而,只有接受过咨询的患者能维持这种改进的状态至放疗后3个月。最有趣的是,对结直肠癌患者平均随访6.5年,发现放疗期间接受营养咨询患者的生存获得延长(158)。 一项包括10个随机对照研究的系统评价调查了头颈部肿瘤患者在放(化)疗治疗期间的营养管理,结果发现营养咨询对营养状况和生活质量有益,但没有发现ONS或肠内营养具有独立受益(156)。
    总之,所有接受胃肠道或头颈部肿瘤放疗的患者应接受全面的营养评估 ,充分的营养咨询,必要时还要按照症状和营养状况给予营养支持(153,341)。澳大利亚临床肿瘤协会指南建议头颈部肿瘤放疗期间,营养师每周随访一次,放疗结束后每2周随访一次至少6周(342)。如需营养支持,应尽早开始。如果能量摄入不足,则应建议ONS(44,45,325,328,329,336,338),或应提供肠内喂养(329,331-334,343)。
    一项纳入1073例头颈部肿瘤患者的随机对照研究报道了放疗开始前接受营养支持比没有营养支持的患者的局部控制率和生存率更差(344),但对其进行二次分析并未否定上述建议。最可能的解释是,早期营养支持提示患者营养状况衰竭,而作者进行统计校正时,没有对回顾性分组的临床相关差异进行处理。
    几乎没有对接受同步放化疗的患者进行研究,因此营养干预对临床结局包括总生存的影响,证据不确定,应予以改进。

    

    高度共识
    解释
    头颈部或食管的梗阻性肿瘤患者,以及预期会有严重的放射性口腔或食道黏膜炎的患者,存在体重丢失、身体活动能力降低、脱水、治疗耐受性降低和治疗中断的高风险(147, 325,328,329,345-347)。严重吞咽困难和能量摄入不足(204)是肠内营养管饲适应证。因伦理原因,这尚未在随机试验中研究。然而,对食物摄入不足患者的前瞻性和回顾观察研究已经证明,肠内相比口服喂养减少了体重丢失(325,329,331-333,343,347),治疗中断以及再住院频率和持续时间(325,329,334)。
    在高风险情况下,例如原发部位在下咽,分期为T4,女性,或同步放化疗(348),预防性管饲(与吞咽困难发生后才启动的肠内营养相反)可以维持营养状况和避免治疗中断。然而目前只有一个低质量方法学的随机对照研究支持这个假设(349)。在40例接受头颈部放疗或放化疗的肿瘤患者中, 对比正常饮食及仅在需要时给予管饲,早期鼻饲可减少体重丢失(349)。一些研究,大多是回顾性观察,同样发现早期给予肠内营养的患者,比迟给或不给肠内营养者体重改善明显,再住院和治疗中断的发生率降低(325,329,331-334,343,345)。
    短时间(<30天)肠内营养可以通过鼻饲管,而更长时间(>30天)可通过经皮胃造瘘术(204,330,350)供给。经皮内镜下胃造瘘(PEG)与影像学插入胃造瘘管(RIG)相比,似乎与较低风险的腹膜炎和死亡率相关(346)。1个项RCT(188)和3项系统评价报道了头颈部肿瘤患者PEG和鼻胃管的比较(330,352,353);另一个包括9项RCT的系统评价比较了吞咽困难患者的PEG和鼻胃管(354)。这些研究发现PEG和鼻饲在体重维持方面结果类似(353)。PEG的管移位风险较低(353,354),生活质量(188,355)可能更好,鼻饲者放疗完成后(330,353)吞咽困难发生率更低,更早脱离管饲(353),而肺炎和其它感染的风险相似(330,353,354)。 
    只有一项随机对照研究比较了标准肠内营养与特殊配方(356)肠内营养的区别。111例头颈部或食道放疗肿瘤患者,PEG预防性置入,给予患者喂食标准肠内营养配方或富含n-3脂肪酸的配方。治疗结束时,干预组的筛查评分更好,但未观察到具有统计学意义的体细胞量损失的差异(356)。

    

    高度共识
    解释
    在接受密集放(化)疗(357)的头颈部肿瘤患者中,据报道有30-50%发生吞咽困难或吞咽功能障碍。这些患者有发生肺炎和败血症(357)的风险,并且75%以上的症状不会改善,甚至随着时间推移会恶化(358)。预测哪些患者会发生吞咽功能障碍是复杂和具有挑战性的,发生风险受辐射剂量,放疗区域和是否联合化疗(357)的影响。一个专家共识组最近建议对有吞咽困难风险的患者进行治疗前、治疗期间和随访期间的定期评估,有吞咽困难的患者应遵医嘱进行专业人员监督的吞咽练习。如果需要肠内营养,仍应鼓励患者继续吞咽,患者应尽可能快速安全地脱离人工营养(357)。可能是因为患者耐受经皮内镜下胃造瘘(PEG)比鼻饲管的时间要长, 与鼻饲管相比,PEG肠内营养与较高的吞咽困难发生率(348,353,355)及较长的使用时间相关(188,353)。因此,吞咽困难的评估、预防以及治疗干预应定期进行。

    

    高度共识
    解释
     对谷氨酰胺可能有益的兴趣来源自于胃肠黏膜(252)的高谷氨酰胺周转率,以及在动物实验观察到的谷氨酰胺有针对不同有害干预的肠毒性的有保护作用(359)。已经有4项对照研究在接受盆腔放疗的患者中比较了口服谷氨酰胺和安慰剂的疗效(360-363)。接受谷氨酰胺的患者中,一项研究(23例每日接受3×15克谷氨酰胺,13名患者例接受葡萄糖),显示放射性肠炎的严重程度降低(363),但另一项随机对照研究却报道放射性肠炎发生率增加(69例,谷氨酰胺为30g /d相对酪蛋白30g /d)(362),其余两项随机对照研究没有显示任何影响(129例,谷氨酰胺8克相对安慰剂(360); 33例,谷氨酰胺为30g /d相对麦芽糊精为30g /d(361))。这些结果不支持使用谷氨酰胺来防止放射性肠炎。
    有一些证据表明谷氨酰胺对放射引起的黏膜炎和皮肤毒性有潜在的有利影响。两个小样本随机试验报道,与安慰剂相比(氯化钠),用谷氨酰胺漱口(16g/d; 17名患者)(364),或静脉内谷氨酰胺(0.4g/kg/d; 29例)(365),可以减少放射性黏膜炎的发生率、严重性和持续时间。另外两个小样本随机对照研究观察了放疗或放化疗患者每天接受3×10g口服谷氨酰胺或安慰剂;其中一项随机试验报道40例服用了谷氨酰胺(366)的患者的黏膜炎较轻,而在另一个试验的58例患者中未显示谷氨酰胺的益处(367)。在一项非随机研究中,104例肺癌患者放疗中,接受了口服谷氨酰胺粉(30g/d); 56例选择了服用谷氨酰胺的患者比不愿服用的患者放射性食管炎严重程度更低,治疗中断更少(368)。
     最近,两项小样本随机研究在接受放疗的早期乳腺癌女性患者中,进行了口服谷氨酰胺(0.5g/kg/d; 17例(369);15g/d; 40例(370))与口服右旋糖苷的比较。这两个试验中观察到相比对照组(主要是2级),口服谷氨酰胺的女性的皮肤毒性少(主要毒性1级,0-4分)。谷氨酰胺与造血干细胞移植患者的高肿瘤复发率相关(371);因此,谷氨酰胺的推荐,需要解决这个安全问题以及更可靠的疗效数据(372)。

    

    高度共识
    解释
    高达80%的接受骨盆区域放疗的患者有胃肠道症状(337),包括排便习惯改变(94%)、稀便(80%)、大便次数增加(74%)、尿急(39%)和大便失禁(37%)(337),这往往在治疗结束后仍然持续(373)。事实上,放疗后的症状是由放疗诱发的新发胃肠生理缺陷的表现,包括肠道菌群的变化(374)。六项随机对照研究报道了口服益生菌,特别是乳酸菌和双歧杆菌种的潜在保护作用(375-380)。然而,因试验中所使用的菌株不同,在方法学质量上存在弱点。
    三项随机对照试验(206,85和246名患者)没有观察到益生菌对腹泻的效果(375,377,379),而另外3项随机对照试验(24,490,和63例)报告使用益生菌减少了腹泻发病率(376,378,380)。全部4项研究粪便性状的试验一致报道了患者接受益生菌的显著益处(377-380)。上述五项被纳入3个发表于2013年的独立的系统评价。这些系统评价全都谨慎地认为没有决定性的证据支持益生菌对放射性腹泻的预防作用(381-383)。总之,虽然有一些迹象显示益生菌的保护作用,但由于数据的异质性和研究质量的有限性,对益生菌的使用不能给出建议。此外,只有在有可靠的评价证实益生菌使用安全性后,才能向免疫功能低下的患者推荐这些产品。

    

    共识
    解释
    头颈部或骨盆区域放疗与高达80%患者的胃肠道症状和体重丢失有关(325-334,384)。然而,常规地,即无条件地在接受放疗的患者中使用肠外营养,将带来弊大于利的风险,因此,不予以推荐(194)。我们建议:口服优先于肠内营养,肠内营养优先于肠外营养。如果患者的口服/肠内食物耐受性不足以提供所需的能量和养分,可使用肠外营养。如慢性重度肠内食物不耐受(如无法治愈的恶心、呕吐、腹痛、吸收不良或腹泻),不能通过管饲进行克服时。已报道多达20%接受盆腔放疗的患者发生慢性放射性肠炎(385); 其中约5%发生肠衰竭(191)。在这些患者中给予家庭肠外营养似乎是一种合理的治疗选择(193),甚至可能优于手术干预(386,387)。
    C3部分:肿瘤内科:治愈性和姑息性抗肿瘤药物治疗

    

    高度共识
    解释
    在抗肿瘤药物治疗过程中,要定期评估营养摄入和体力活动以预防体重丢失和肌肉量减少及功能下降。在营养摄入和/或体力活动不足时,需采取纠正措施。然而,这并不是要求对所有患者均进行人工营养干预。
    化疗前体重丢失与下述不良结局相关,如发生剂量限制性毒性的风险增加、一般状况较差、生活质量下降和生存期缩短。抗肿瘤治疗效果不佳可能是由抗肿瘤治疗药物剂量的减少和频繁的治疗中断所致(2)。体重丢失和肌肉量下降都与细胞增殖抑制剂的毒性增加相关(388)。体重丢失是靶向治疗中的常见不良反应(389),多激酶抑制剂已被报道可导致骨骼肌萎缩(219)。此外,对这些患者而言,低骨骼肌含量也是不良反应增加的一个危险因素(390)。
    体重稳定可以显著改善胃肠道肿瘤和肺癌患者的生存期(2,391)。由于厌食和味觉的改变十分常见,当患者或家属要求时,个体化的饮食咨询、必要时联合口服营养补充推荐用于存在明显营养不良、经口摄入下降的患者(专家观点)(392)。
    饮食咨询和(或)口服营养补充能提高营养摄入、改善生活质量和稳定体重(42,154,339)。相比35例病例对照组患者,对28例食管癌新辅助化疗的患者强化营养教育和照护能够降低术后相关并发症发生和减少体重丢失(393)。大多数临床试验无法证实营养干预对于抗肿瘤治疗效果和总生存期的影响(42,154,291,339)。一项对628例结肠癌化疗患者的大型病例对照研究和队列研究的报道显示,接受了营养咨询、口服营养补充和甲地孕酮的营养支持组患者,较对照组生存期延长(19.1月VS 12.4月)(394)。最近,在一项纳入20例肿瘤相关恶液质患者的小规模随机对照研究中,对标准营养治疗与个体化营养干预方案(由营养咨询、口服营养补充、管饲肠内营养,到必要时的肠外营养逐步升级,以避免能量不足)进行了比较,结果显示个体化营养方案与提高患者体重和生存期相关(395)。

    

    共识
    解释
    由于体重降低和肌肉量下降对生活质量、治疗毒性和生存期具有不利影响,接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低,且存在人工营养适应症(预计7-10天无法摄取和(或)吸收充足营养)时,优先考虑肠内途径(7,205)。然而,不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗(6,7,9)。
    在接受化疗的肿瘤患者中使用“常规”(没有严重营养不良和/或相关的能量缺乏)人工营养的系统性回顾分析显示,肠内和肠外营养无生存受益(194,339,396)。实际上,肠外营养与并发症发生率增加(+40%;95%的可信区间 14-66)、感染发生率增加(+16%;8-23)和疗效降低(-7%;-12到-1)相关。尚没有体重丢失接受靶向治疗患者接受肠内营养或肠外营养的相关研究数据。
    在标准的细胞抑制剂治疗中,尚缺乏根据患者的能量需求给予人工营养的研究数据。比较肠内营养和肠外营养的研究显示:肠内营养是可行的,较肠外营养更能降低并发症发生率(397,398)。

    

    高度共识
    解释
    口腔黏膜炎和腹泻是化疗常见的不良反应。由于观察到胃肠道黏膜、肝脏、中枢神经系统、免疫细胞中谷氨酰胺的高转化率引发了对谷氨酰胺的研究兴趣(399)。重症患者的谷氨酰胺水平下降,但不明确是否由于缺乏谷氨酰胺而导致(252)。临床前研究证据显示谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用(359)。有报道显示,口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎(365)、呕吐、腹泻(400,401)和血细胞减少有益(402)。然而值得注意的是,谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高(253),推测谷氨酰胺与对抗细胞内酸化,稳定肿瘤细胞有关(254)。考虑到谷氨酰胺在代谢中不同的影响,在欠缺长期临床作用研究结果时,不推荐补充谷氨酰胺。
    关于谷氨酰胺对化疗相关不良反应的影响,研究结果并不一致。一项关于化疗导致口腔黏膜炎的综述发现,在几项小型研究报道中谷氨酰胺有益,然而更大样本的研究结果是阴性的(359)。近期一项对接受化疗、放疗和同步放化疗治疗的15个前瞻性和回顾性研究的系统性回顾分析发现:其中11个研究结果表明口服谷氨酰胺对黏膜炎有改善作用。然而,在6个前瞻性和安慰剂对照试验中,2个研究结果显示谷氨酰胺有益,其他4个则未能显示受益(403)。
    关于谷氨酰胺预防化疗导致的腹泻的系统性回顾研究以及一项包含8个RCT(16-40g/d;3个口服研究;5个静脉研究)的meta分析显示:谷氨酰胺能够显著缩短腹泻发生的持续时间(由3天缩短为2天),但不能改善腹泻的严重程度(401)。基于上述研究,多国肿瘤支持治疗协会MASCC/国际口腔肿瘤学会ISOO指南工作组建议:推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足(382)。在动物研究的基础上,已经开展研究探讨谷氨酰胺预防化疗所致神经病变的作用(359)。一项86例结肠癌患者的随机对照研究表明,口服谷氨酰胺(30g/d)能够减少奥沙利铂所引起的3-4级的神经毒性的发生(404)。
    总之,考虑到这些研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响的相关证据,没有推荐谷氨酰胺的治疗性使用。
    C4部分:肿瘤内科:高剂量化疗和造血干细胞移植(HCT)

    

    高度共识
    解释
    许多自体造血干细胞移植患者,尤其是同种异体造血干细胞 (HCT)移植患者在入院时已有营养不良。高剂量放/化疗及其典型不良反应包括恶心、呕吐、黏膜炎、腹泻和感染,进一步影响患者经口进食的容许量及体重丢失,特别是在入院前40天内(405)。这种体重丢失对临床结局存在不良影响(406)。因此,入院时即应对患者进行筛查和评估,以了解是否接近或已处于营养不良,随后在患者HCT期间每周进行检测以指导充足的营养摄入、代谢和体力活动。如果监测到患者摄入不足,应尽早开始包括咨询、ONS、EN和/或PN的营养支持,从而避免或最大程度上减少进一步体重丢失和体细胞质量下降。
    肠外营养由于能提供可选择性的营养合剂而有特殊益处。在接受同种异体骨髓移植的恶性血液肿瘤患者中观察到,含高容量长链脂肪酸的肠外营养治疗可减少急性移植物抗宿主病的发生率(407)。肠外营养应由有经验的团队提供,而且应根据患者个体化的需求定制。一项由骨髓移植病房59例HCT患者的随机临床研究,对比了由经验丰富的临床药师团队制定个体化PN营养治疗和常规营养治疗的疗效,发现专业肠外营养计划带来更好的营养状况,并缩短了住院时间(408)。
    许多因素包括潜在恶性疾病、HCT治疗预处理、HCT治疗期间制动、肾上腺皮质激素等药物造成的不良反应等(409),可能导致肌肉无力和肌肉缺失。。在一项对70例进行了高剂量化疗和自体HCT治疗患者的随机研究中,指定患者每日进行30分钟力量训练,结果发现最大运动能力增高、中性粒细胞减少、血小板减少、腹泻及疼痛爆发的发生率降低,同时住院时间缩短(410)。有氧运动在一项预实验(411)和一项RCT(412)中得到证实可以改善肿瘤患者运动能力并促进其从高剂量化疗中恢复。因此,推荐鼓励和支持患者实行肌肉训练,增加其在HCT治疗前、治疗中和治疗后的体力活动(413,414)。出院患者的体能锻炼方案应在出院后继续进行(412)。体能可通过WHO/ECOG评分进行分级(54)。肌肉质量可通过人体学测量或生物阻抗分析的方法进行评价(405,415)。更多差异化工具可以用来定期监测日常活动或量化体能(例如:步行试验)或肌肉功能(例如:测力计)(416)。

    

    高度共识
    解释
        如果患者不能通过自主进食保证充足喂养则需要人工营养。如果不存在消化道重度损伤,通常首选肠内营养。目前有研究结果支持进行异体HCT的患者采用EN治疗优于PN(417,418)。数据显示在此治疗期间,与肠外营养相比,应用肠内营养呈现出更少并发症的趋势,尤其是感染性并发症(418)。然而不得不考虑这些患者局部出血和/或感染增加的风险。自体HCT治疗后,仅有少数病例将PN作为必需治疗。异体HCT治疗后,由于重度中毒性黏膜炎、胃肠道感染和胃肠道移植物抗宿主病的发生,肠外营养更常用且使用时间更长。PN应该由经验丰富的专家执行,以避免PN的不良反应并取得最大临床获益。最近一项RCT(408)和一项对照研究(419)均显示与标准的肠外护理相比,由药师控制的个体化肠外营养治疗,在体重增加和住院时间上显示优势。

    

    高度共识
    解释
    由于高剂量化疗导致的严重的、持续的免疫抑制,患者存在食源性感染相关的风险。1980年代,开始在HCT治疗后使用中性粒细胞减少症饮食预防胃肠道微生物移位造成的感染(420)。然而,支持这项实践的证据不足,且对在HCT治疗后使用多长时间的低细菌饮食治疗有不同观点。美国疾病控制中心对预防感染的指导方针推荐:HCT治疗后的中性粒细胞减少阶段不需要特殊食物(421)。最近循证医学数据库回顾分析了7项化疗导致的中性粒细胞减少症期间进行低细菌饮食治疗的调查,结果发现这些研究中仅有3项RCT,每项均存在方法学局限性,且并未考虑到中性粒细胞减少症后期处理(422)。作者得出结论:没有证据支持应用低细菌饮食可以预防感染及其相关后果(422)。Trifilio发表了726例连续HCT治疗患者的回顾性研究,其中363例应用中性粒细胞减少症饮食治疗的患者感染率高于常规医院饮食治疗者(420)。在一项RCT中,Gardner等人为78例急性髓性白血病(AML)诱导化疗的患者提供仅有新鲜水果和蔬菜或仅有煮熟水果和蔬菜的饮食,结果发现两组患者的主要感染率、不明原因发热和生存均无差异(423)。另一项相似的有关小儿肿瘤患者的小规模随机研究发现接受中性粒细胞饮食治疗或接受根据FDA食品安全指南制定的标准饮食的患者,在感染率方面无差异(424)。
    尚无已发表的证据支持在中性粒细胞减少期采用低细菌饮食治疗,因此很难明确在白血病移植后是否应用无菌饮食治疗。对异体HCT后重度肠移植物抗宿主病的特殊病例尚未获得数据。然而,与应用中性粒细胞减少症饮食治疗不同的是,新兴的将食源性感染风险降至最低的做法似乎是强调严格遵守食品安全指南,推荐洗手以及在食品购买、储存、准备、解冻、烹调、传菜、再冷冻和冷藏过程中采取安全步骤(424)。

    

    高度共识
    解释
    有些营养底物,如谷氨酰胺,可能会影响生理机制,并被推荐用于高强度化疗和放疗患者的肠黏膜保护,在治疗导致的细胞减少后恢复造血系统及免疫系统,优化氮平衡和肌肉蛋白质合成,改善抗氧化体系(425,426)。对接受造血干细胞移植(HCT)的患者提供谷氨酰胺的观点兴起于Ziegler等人报道的一项RCT,接受异体骨髓移植的45例血液系统恶性肿瘤患者,接受含谷氨酰胺的肠外营养(PN)对比对照组接受不含谷氨酰胺的肠外营养者,可获得氮平衡的改善,减少感染并缩短住院时间(427)。随后几年出现了一些类似研究。这些研究中有一项RCT比较了自体移植的患者应用含有谷氨酰胺的PN与不含谷氨酰胺的PN,结果发现含谷氨酰胺组出现更多重度口腔黏膜炎和疾病复发(428)。在2009年,Crowther等发表了一项基于17项RCT的系统综述和meta分析:在HCT中补充谷氨酰胺可减少黏膜炎的严重程度和持续时间,降低临床感染(相对危险度0.75)和移植物抗宿主病(相对危险度0.42)的发生率;然而,可能会增加恶性肿瘤复发率(相对危险度2.91),但不影响死亡率(372)。值得重视的是作者观察到“很多研究观察样本量较少,且研究方法评价不足” (372)。近年来,仅有一项对比PN补充谷氨酰胺与标准化PN的进一步RCT研究发表,该研究是针对120例血液系统恶性肿瘤儿童,结果显示HCT治疗后补充谷氨酰胺并未影响黏膜炎的严重程度或持续时间、移植物植入、移植物抗宿主病、复发率或死亡率(429)。基于这项信息,HCT患者应用谷氨酰胺尚不能作为推荐。
    C5部分:肿瘤幸存者

    

    共识
    解释
    建议肿瘤幸存者进行体力活动有很强的理论背景。体力活动能有效改善肿瘤幸存者的有氧代谢能力,健康状况及体能(412, 430, 431) (随机对照试验和meta分析; 高级别证据)。一个主要问题是体力活动能否改变肿瘤治愈性治疗后的复发风险。几项观察性研究显示,体力活动与乳腺癌和结肠癌幸存者的复发及死亡风险降低有关。然而,体力活动与其他肿瘤幸存者死亡风险的关联,目前仍缺少充分证据。(432-434)(总生存:低级别证据)。应提供给肿瘤幸存者体力活动及膳食方面的建议以预防肥胖,因为肥胖可能是乳腺癌或结肠癌患者复发及低生存的风险因素 (435, 436) (总生存:低级别证据)。随机试验的初步结果显示,体力活动给血循环中胰岛素水平、胰岛素相关通路及炎症指标带来有益变化 (434)。然而,仍需要严格的随机对照试验证实这些结果。肿瘤幸存者应在完成治疗后尽快采取体力活跃的生活方式,每天至少进行中等至高强度的体力活动30分钟(45-60分钟更好),每周至少活动5天,包括耐力及力量训练(124, 437)。

    

    高度共识
    解释
    为了改善治疗结局、生活质量及总生存,肿瘤幸存者常热衷于寻找关于食物选择、体力活动及膳食补充剂等方面的信息。最近几篇综述显示肥胖及代谢综合征可能是乳腺癌和胃癌患者复发和低生存的独立风险因素(435, 438)(总生存,低级别的证据)。此外,肿瘤幸存者有发生第二原发肿瘤及其他慢性病,如冠心病、糖尿病、骨质疏松症的显著高风险(439)。因此,相比无肿瘤病史的人群,预防这些疾病的指南对肿瘤幸存者来说甚至更为重要 (124, 440)。
    肿瘤幸存者应努力维持健康体重,通过平衡能量摄入及体力活动避免额外的体重增加。超重或肥胖的患者应努力减少体重,尽可能控制。最好的膳食建议是以植物类食物为基础的膳食,较多的蔬菜、水果及全谷类,低饱和脂肪,少红肉,少酒精(124, 437, 441)。
    然而,植物性食物为基础的膳食是否对肿瘤复发率有影响并不清楚。高血浆类胡萝卜素水平已被证实和乳腺癌复发风险降低相关 (442)。两项大的随机对照临床试验建议乳腺癌幸存者减少脂肪摄入(WINS 试验,2437例)或在减少脂肪摄入的同时增加蔬菜摄入(WHEL试验,3088例),观察5-7年后,并没有发现对复发率或死亡率有影响(443, 444)。在一项观察性研究中,Pierce 等报道相比于体力活动较少和/或蔬果摄入较少的人群,只有高摄入植物为主的食物并联合中等强度体力活动的乳腺癌患者,复发率才会下降(445)。
    目前证据并不支持选择特殊食物对肿瘤发病率存在较大影响 (441, 446-448)。高红肉摄入量(牛肉,猪肉,羊肉)与结直肠癌(441, 447)、乳腺癌(449)及总体肿瘤死亡率(450)升高相关。蔬菜和水果摄入对与吸烟及饮酒相关的肿瘤的预防作用有限(451)。但是,可靠证据证实富含蔬菜水果的膳食与心血管疾病低风险及总死亡率相关 (446)。因此,类似膳食模式应该推荐给肿瘤幸存者。
    C6部分:未接受抗肿瘤治疗的晚期肿瘤患者
    晚期肿瘤患者,通常会面临疾病进展和肿瘤病灶转移的挑战,同时还会伴随摄入不足、体力活动下降及代谢紊乱等一系列临床症状,进一步促进厌食、疲劳和机体分解代谢的发生。抗肿瘤治疗需要充分考虑患者的能量消耗、生活质量以及身体和情感方面对治疗的耐受性。理想的肿瘤姑息疗法已经先后被欧洲医学肿瘤学会[ESMO(452)]、欧洲姑息治疗协会[EAPC(453,454)]、美国临床肿瘤学会[ASCO(455),(456)]和世界卫生组织进行了概述。世卫组织呼吁在抗肿瘤治疗的早期阶段就应该整合一支由肿瘤学家、姑息治疗专家及其他专家组成的多学科专业团队共同对肿瘤患者实施姑息治疗干预(诊断、治疗、调理),从疾病早期就开始参与,直到死亡。营养干预决策的制定必须充分考虑到患者的社会、文化、情感和生存现况以及患者的精神和种族等方面的背景和需求(207)。

    

    共识
    解释
    晚期肿瘤患者的预期寿命可能从数月到数年不等。营养缺乏状况可能会损害这些患者的身体状况、生活质量和对抗肿瘤治疗的耐受性,影响生存期。预期存活时间稍短的患者可通过减轻营养受影响的症状来减轻疾病的负担(457)。鉴于给予患者个体化营养支持对所有晚期患者均有益,筛查并评估营养缺乏是合理的,也是必需的。
    推荐对晚期肿瘤患者如B1章节中概述的那样进行筛查和评估。
    通过筛查而被识别出的进食量减少的患者需要对其营养状况进行以下评估:营养摄入的数量和质量(能量,蛋白质,用餐频率);营养相关体征和临床症状(如口腔炎、吞咽困难、早饱、腹痛、便秘)以及与进食或体重丢失相关的心理压力。我们推荐获得并记录以下客观数据:当前的体质指数(BMI)、过去2到6个月内体重丢失的程度(原始体重的百分比)、体能状态和炎症状况(C反应蛋白,白蛋白)。

    

    共识
    解释
    谨慎评估晚期肿瘤患者进行营养支持效益,需考虑所有相关因素,包括肿瘤预后(458,459)、抗肿瘤治疗的可能获益、营养状态、营养治疗的可能作用、以及患者、配偶或家属的期望值(207)。
    预期存活时间非常重要。如果预期存活时间是数月或者数年,营养治疗目标应为保证充足能量和蛋白质摄入,减少代谢紊乱,并且维持适当的体能状态和主观生活质量;预期存活较长患者如无法正常进食,人工营养可以提高存活时间(191,207,210)。但如预期存活时间仅为数周,干预措施应无创,且主要以心理和支持为目标。
    营养支持应包括减少营养受影响症状的干预措施、营养咨询、营养支持、体能活动训练、抗炎或抗异化的药理制剂以及人工营养。尽管如此,常规姑息治疗方法应包括对疾病的理解,帮助接受姑息疗法的患者准备身后事宜(如遗嘱/遗产/宽恕/提早的哀悼/谈论死亡地点及死亡过程的护理等),还要充分考虑与营养治疗密切相关的精神和生存方面等问题。
    理想情况下,这些因素都应该被讨论,并且由营养、肿瘤学和姑息治疗等方面专家组成的团队来支持(457,460)。营养支持处方的制定,包括口服营养补充剂、肠内或肠外营养、或肠外肠内营养结合干预,都应该根据患者的能量和蛋白质需求以及考虑其耐受性来制定。作为常规治疗工作的一部分,应该与患者一起确定合理的短期或中期的预计结果,包括身体机能和生活质量的改变。并应该定期检测这些预期结果,用来评估是否达到稳定或改善程度,并且为进一步营养支持策略的制定提供依据。
    预后相对较好的患者、预期存活时间至少几个月的患者(458,460)以及肿瘤不活跃生长或没有炎症反应的患者(CRP<10mg/dl)(459),应该获得足够的营养咨询和营养支持,包括口服、肠内、肠外营养(如有必要),或者两者结合。对这些患者,不应仅根据体能状态选择或放弃营养支持。处于疾病快速进展期、系统性炎症激活、及/或ECOG≥3的患者,尽管同时接受抗肿瘤治疗,营养支持带来受益的可能性较低。应根据患者自身基础进行评估,以改善患者症状为目标,尝试进行口服营养补充。
    接受姑息抗肿瘤治疗的患者,应特别关注营养支持。目前研究结果一致认为:在接受抗肿瘤治疗的患者中,常规进行人工营养弊大于利(194,396,461),应尽量避免(6,7,9)。然而,由治疗导致的医源性营养状态恶化,应进行预防或对症支持,包括“容许的”营养支持(391,462)。
    目前为止,很少有研究显示营养支持为晚期肿瘤患者带来客观受益。个体化营养支持可能改善患者在放疗期间的能量摄入和生活质量(44,45),对于非常晚期的肿瘤患者,可减少褥疮发生率(463)。必要时,包括肠外营养在内的逐步增加的营养干预可能延长摄入不足的恶液质患者的生存期(464)。对于疾病晚期且有慢性肠功能衰竭的患者,肠外营养可以延长患者的生活质量和存活时间(463-465),特别是对于体能指数仅处于维持水平的患者(466,467)。几个专业学会建议,如果患者不能通过其他方法保证饮食摄入并且预计存活时间大于1到3个月,需考虑肠外营养(6,7,9,396)。可以通过临床诊断和/或评分系统(468)来预测患者的存活时间,然而本质上来说,这非常困难(469)。

    

    高度共识
    解释
    由于没有明确标准来确定死亡的开始阶段,营养干预在生命的这一阶段应遵循“个体化模式”(207)。在生命的最后一周给予营养支持几乎不能使患者受益,因为它不会给患者带来任何功能或舒适方面的改善。事实上,由于终末期患者基础代谢率下降, 正常能量推荐摄入量和营养底物将超量并诱发代谢负荷。但是,经常见到的是:许多患者亲戚和照顾者还是会要求给予终末期患者人工水化制剂(470)。由多学科专家组成的团队应该通过沟通和教育干预手段以帮助患者及其家属或相关人员解决精神压力等问题(471)。必须尊重患者及其家属的宗教、民族和文化背景 (207)。如果没有迹象显示给予人工营养制剂将使患者获益, 则需要充分沟通和协调来决定是取消还是保留人工营养。
    食品和人工水化制剂对于某些患者和家庭成员来说可能具有一定的社会、情感和现实意义 (206)。同样地,少量食物对于某些患者也具有重要意义,可为患者提供某种程度的幸福感,维护其自主权和尊严(472)。我们强烈推荐与患者家属及其护理团队解释我们的目标是使患者舒适,还应解释持续实施营养治疗的优缺点 (206,473)。濒死患者有饥饿感是罕见的,但渴望摄入最少量食物可使患者感到舒适(474)。如果一个患者被定义为濒死状态却保持着清醒状态和饥饿感,则有可能是误诊。在这种情况下,应该重新评估这个患者并给予合适治疗。给予濒死的肿瘤患者常规水化制剂(473,475,476)对其临床症状和生活质量没有任何改善(470)或十分有限的效果(473,475)。
    对于濒死患者,如果只需要一个非常短期的效果,如改善或维持认知能力,可以尝试给予人工水化制剂。因此,短期内(24小时)给予一个心理崩溃或精神错乱的患者进食人工水化制剂可能会有助于解除可逆脱水症状, 但这需要以定期评估为基础,以避免液体潴留的症状(477)。对于这个阶段的患者,最佳水化液的选择目前还没有准确的规定:生理盐水、林格氏液、乳酸林格氏液和5%葡萄糖均可使用。
    人工水化制剂不应该用于缓解口渴或口腔干燥(通常是由药物引起的如阿片类药物)(473); 口腔护理是使这些患者舒适的有效措施(206,474,478)。
    注:经第一作者许可,ESPEN肿瘤患者营养指南(2017)中文版只作为行业内学习交流,不作任何商业印刷出版盈利之用。
    原文地址为:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27637832
     

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