结直肠癌Colorectal cancer
    结肠癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一。其发病率存在明显的地区差异,北美、澳大利亚、新西兰和西欧属于高发病率地区,一般为第2~4位常见癌症,而西非、南亚等地发病率较低。在中国,结直肠癌发病率和死亡率呈逐年上升的趋势,特别是右半结肠癌发病率上升较快。在上海、北京和广州等城市,结直肠癌已经成为第2或第3位的恶性肿瘤。
    世界范围内,结直肠癌是第3位常见肿瘤。根据美国2010年统计资料,预计有39,670例新发直肠癌(男性22,620例,女性17,050例),结直肠癌死亡病例约51,370例(大多数统计资料未把直肠癌与结肠癌分开,故没有直肠癌死亡的确切数据)。中国是直肠癌高发的国家,约占结直肠癌总发病数50%左右,男性较多见,男女之比约为1.3:1。发病高峰年龄在50~55岁。
结肠癌危险因素:
1、遗传因素
  
    大约20%的结肠癌患者具有家族聚集特征,新诊断为结肠腺瘤或结肠癌患者的一级亲属,其发生结肠癌的风险明显升高。目前将遗传性非息肉病结直肠癌和家族性腺瘤样息肉病确定为易罹患结直肠癌的遗传综合征。HNPCC是一种常染色体显性遗传病,与错配修复基因(mismatch repair,MMR)相关,其预后相对好于散发性结直肠癌。
2、环境因素  
    流行病学调查和动物试验表明,高脂肪、低纤维素、缺乏维生素D/E、缺钙、缺硒等饮食因素与结直肠癌发病密切相关。难以保持良好的大便习惯,也可能是结直肠癌发病升高的原因之一。
3、其它因素  
    炎症性肠道疾病是发生结直肠癌的高危因素,包括溃疡性结肠炎、Crohn病。腺瘤性息肉被认为是癌前病变。卵巢癌、子宫内膜癌和乳腺癌患者容易发生结直肠癌。
直肠癌危险因素:

1、遗传因素  
    大约10%~15%结直肠癌的发生与基因异常有关,这些基因异常通常与某些综合征关系密切,如遗传性非息肉病结直肠癌与错配修复基因(mismatch repair,MMR),家族性腺瘤样息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)与APC基因,Turcot综合征与APC和MMR基因,增生性息肉综合征与BRAF和KRAS2基因,等等。
2、环境因素  
    流行病学调查发现,低发病地区的居民移居到高发病地区后,结直肠癌的发病率随之上升,表明环境因素对结直肠癌的发病有明显影响。饮食因素与结直肠癌发病密切相关,如高脂肪、高动物蛋白、低纤维素、精致碳水化合物饮食的人群,结直肠癌发病明显升高。
 结肠癌临床表现:
    本病男女差别不大,我国发病高峰年龄在50岁左右,近年发病有年轻化趋势。结肠癌起病隐匿,其临床表现取决于肿瘤所处部位和临床病理分期。早期结肠癌常仅见大便隐血阳性,中晚期结肠癌的临床表现通常缺乏特异性,包括肠道出血、排便习惯与大便性状改变、腹部疼痛、腹部肿块、进行性消瘦、恶病质、腹水、黄疸等。结肠癌最常转移至肝、肺和骨骼,可出现相应的症状,如右上腹疼痛、咳嗽、骨痛等。并发症见于晚期,主要有肠梗阻、肠出血或穿孔、腹膜炎、结肠周围脓肿等。
    整个结肠以横结肠中部为界,分为右半结肠和左半结肠两个部分。由于右半结肠肠腔粗大,肠内粪便为液状,肿瘤多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌,很少发生环状狭窄,所以肠梗阻少见,但常常溃破出血,继发感染,伴有毒素吸收,因此常表现为腹痛、大便改变、腹部肿块、贫血、消瘦或恶病质。而左半结肠肠腔较细,肠内粪便干硬,肿瘤多为浸润型,常引起环状狭窄,所以主要表现为急、慢性肠梗阻,肿块体积较小,很少溃破出血或吸收毒素,因此贫血、消瘦、恶病质等现象罕见,也不易扪及肿块。
直肠癌临床表现:

    与结肠癌不同的是,直肠癌以局部症状为主,全身症状并不明显。主要症状包括:排便习惯改变(如排便次数增多、便秘),大便性状改变(如大便不成形、稀便、大便变细),大便困难或大便带血、肛门疼痛或肛门坠胀感。局部晚期直肠癌出现直肠壁全周受侵时,可表现为排便困难、便不尽感或里急后重感。肿瘤侵犯骶丛神经,可出现剧痛。晚期直肠癌可出现肠梗阻。如肿瘤侵及膀胱、前列腺及女性生殖器,常出现血尿、尿频、排尿不畅、会阴区疼痛等。体格检查时,可触及直肠内肿物,并有鲜红色血液。当肿瘤发生远处转移时,可出现转移部位相应的症状,如腹痛、咳嗽、骨痛等。
结肠癌转移途径:
1、直接蔓延
  
    当肿瘤穿透浆膜后,可直接蔓延至邻近组织或器官,如膀胱、子宫、输尿管、小肠、肠系膜、腹膜等。
2、淋巴转移  
    在结肠上、旁、中间和终末四组淋巴结均可发生转移,一般先至结肠旁淋巴结,然后至肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴结。
3、血行播散  
    癌栓通过门静脉转移至肝脏,也可经体循环转移至肺、骨、脑等处,最常见的血道转移部位是肝、肺。
4、种植转移  
    当癌细胞穿透浆膜层后,可脱落至腹腔内形成转移,常见部位为膀胱直肠陷凹和子宫直肠陷凹,手术中脱落的癌细胞也可形成种植转移。
直肠癌转移途径:

1、直接蔓延  
    当肿瘤穿透浆膜后,可直接蔓延至邻近组织或器官,如膀胱、前列腺、子宫、腹膜等。
2、淋巴转移  
    直肠的淋巴引流分上、中、下三组方向,通常伴随同名血管走行。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉旁淋巴结。中组,向两侧沿盆膈肌内侧,经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结,向下穿过括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8cm以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向走行,距肛缘8cm以内的直肠淋巴引流则大部分向下,但由于淋巴引流网存在广泛吻合,也可交叉转移。
3、血行播散  
    晚期直肠癌可经血道转移至肝、肺、骨等处。
4、种植转移
     当癌细胞穿透浆膜层后,可脱落至盆腔内膀胱直肠陷凹和子宫直肠陷凹,形成种植转移。
结肠癌治疗方法:
    结肠癌治疗的关键是早期诊断,从而为手术治愈提供机会。根治性切除后5年生存率在50%左右,术后复发和转移是结肠癌死亡的重要原因。
    结直肠癌的治疗强调多学科综合治疗,根据临床分期、患者的一般状况和肿瘤的生物学特点制定相应的治疗策略。外科根治性切除是唯一可能治愈结肠癌的手段。对于可切除的病例(包括同时或异时出现的可切除转移灶),应先行手术切除,高危患者进行术后辅助治疗;对于潜在可切除的病例,应力争通过新辅助治疗使患者转化为可切除;而对于不可切除的病例,应以姑息治疗为主,提高患者生活质量和延长生存期。
直肠癌治疗方法:

    直肠癌的主要治疗依据是临床分期。由于特殊的解剖关系,以及手术切除时难以获得较宽的手术切缘,直肠癌局部或区域复发的风险明显高于结肠癌,而且直肠癌总生存劣于结肠癌,因此直肠癌在治疗上与结肠癌存在一些区别,主要包括:外科技术、放疗的使用、化疗药物的应用等。
    治疗原则  必须遵循多学科综合治疗的原则。外科根治性手术切除是唯一可能治愈直肠癌的手段,首先要考虑手术切除是否能够根治肿瘤,其次还要考虑能否保留患者的正常功能(如排便功能/肛门节制功能、泌尿生殖功能、性功能等)。对于0期患者,术后定期随访;Ⅰ期患者,术后一般不需要辅助化疗,但有血管/淋巴管侵犯者应行辅助化疗,也可行同步放化疗或放疗;ⅡA期患者,有血管/淋巴管侵犯者应行术后同步放化疗或放疗,随后行辅助化疗,分化差及分子生物学检测有不良预后因素者应行辅助化疗;ⅡB、ⅡC及Ⅲ期患者,首选术前同步放化疗或放疗,或行术后同步放化疗或放疗,术后常规辅助化疗;Ⅳ期患者,应以全身化疗为主,或行姑息治疗,以延长生存期,提高生活质量。
 
结肠癌预后:
    结肠癌预后主要与TNM分期有关,肠梗阻、肠穿孔、术前CEA升高是不良预后因素,淋巴结检测数目与患者预后有关(低于12枚,预后差)。
    结直肠癌的随访,病史、体格检查和CEA水平的监测,前2年内每3~6个月1次,然后每6个月1次,总共5年;腹、盆腔CT检查,3年内每年1次;结肠镜检查,术后1年内进行,然后按需检查。
直肠癌预后:
   
直肠癌预后主要决定于TNM分期。
    随访的目的在于评估初始治疗的疗效、发现新发或异时发生的病灶、发现潜在可治愈的复发或转移性肿瘤。病史、体格检查和CEA水平的监测,前2年内每3~6个月1次,然后每6个月1次,总共5年;腹、盆腔CT检查,3年内每年1次;乙状结肠镜检查,术后1年内进行,然后按需检查。
首席专家
专家:王东林
职称:主任医师、教授
性别:
工作医院:重庆市肿瘤医院
所在科室:肿瘤内科
简介:肿瘤内科主任,结直肠癌首席专家,教授,主任医师,医学博士,博士后和博士
次席专家
其他专家
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