淋巴癌lymph cancer
    淋巴系统恶性肿瘤主要是恶性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML),起源于淋巴结或淋巴结外淋巴组织,是属于免疫系统的恶性肿瘤,分为:霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymphoma,NHL)两大类。
    一、霍奇金淋巴瘤
    霍奇金淋巴瘤过去又称为何杰金病,原发于淋巴结或结外淋巴组织,但多数原发于淋巴结。随着化疗和放疗的逐步完善和进展,包括近年的造血干细胞移植,HL的5年生存率已高达90%以上,是被认为可以治愈的疾病。HL在欧美国家比较常见,美国年发病率为2.9/10万,占所有恶性肿瘤的1%,占ML的30%。HL在我国发病率较低,为0.6/10万,HL占ML的4.3%。欧美国家HL发病有两个年龄高峰,第一高峰在20岁左右,第二高峰为55岁以后。我国HL第一发病高峰不明显,只有一个高峰,发病年龄高峰期在40岁左右。儿童HL多见于男性儿童,约占85%。
    二、非霍奇金淋巴瘤
    非霍奇金淋巴瘤是一组起源于淋巴结或淋巴组织的恶性增生性疾病。我国NHL发病率较低,其发病率在欧、美等国家较高,可达10~15/10万人口, 高于白血病的发病率,日本的NHL发病率亦高于我国。NHL的发病率远高于HL,占ML的70%以上,在我国甚至接近90%。NHL多见于男性,男女比例为1.5:1,白种人高于有色人种, 城市明显高于农村,发达国家高于发展中国家。NHL发病率呈上升趋势。美国NHL发病率从1973年至1989年升高了约60%,其中以老年组(大于65岁)增长显著。
一、霍奇金淋巴瘤
    1、感染因素  病毒是引起HL的重要原因之一。欧美国家40%的经典型HL及拉美90%儿童HL的HRS细胞中可检出EB病毒。传染性单核细胞增多症病人发生HL的危险性增大, 支持EB病毒在HL发病机制中的作用;T细胞淋巴瘤/白血病病毒(HTLV-1)和日本北海道及加勒比海地区的成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATL)的发病关系密切;幽门螺杆菌感染与胃黏膜相关淋巴瘤有关,抗幽门螺杆菌治疗对胃黏膜相关淋巴瘤有良好疗效。
    2、理化因素  某些物理、化学损伤可能是HL诱发因素。在广岛原子弹受害幸存者中,HL发病率增高。另外,某些化学物质或药物,如苯、除草剂、砷等可能导致HL。
    3、遗传因素  HL存在家族群集现象,HL兄弟或姐妹发病的可能性明显高于一般人群,单卵孪生兄弟可能成对发病,说明HL发病有遗传因素参与。
    4、染色体异常  研究显示,所有经典型HL均存在染色体异常。除了克隆性畸变外, 染色体亚克隆性获得或缺失也很常见。而20%以上的经典型HL均可见14q32畸变。

二、非霍奇金淋巴瘤
     病毒与非霍奇金淋巴瘤(NHL)发病有密切关系,目前发现主要与EB病毒、人类T淋巴瘤白血病病毒I(HTLV-I)和HIV有关。EB病毒(EBV)与非洲Burkit淋巴瘤发病有关。EBV是一种嗜B淋巴细胞病毒,主要损伤未成熟B淋巴前体细胞,引起染色体易位及C-myc癌基因的异常表达,致淋巴细胞增殖失控。在90%的非洲流行的儿童Burkit淋巴瘤中可找到EBV早期抗原(early antigen, EA)和EBV核抗原(nuclear antigen, NA),血清中EBV-EA抗体和EBV-NA抗体浓度升高与淋巴瘤的发病有一定的相关性。HTLV-I是一种C型逆转录病毒,也与NHL发病有关。NHL易在免疫缺损状态包括先天性、获得性和医源性的疾病中发生, 如AIDS患者NHL发病率有明显提高。WHO资料,AIDS患者NHL的发病频率为3%~4%。非洲地区HIV(+)成年人NHL发病率大约为84/10万,是一般人群的10倍。美国人感染AIDS病毒6~8年后,NHL发病的危险性提高了100倍。环境因素也在NHL发病过程中起重要作用。特别是在某些职业, 如从事金属作业的、美容师或理发师、油漆工、陶瓷工, NHL发病率均较高。在不发达国家, 工业区、卫生条件差或饮用水被硝酸盐污染的地区, NHL的发病率均较高。其他因素如物理射线及化学杀虫剂、除锈剂等有机溶剂已被确认为有强致癌作用。 
    一、霍奇金淋巴瘤
    1、淋巴结肿大  为无痛性进行性淋巴结肿大,浅表淋巴结肿大占90%,是HL病人就诊的主要原因。80%以上的淋巴结肿大位于膈上,常见于颈部、锁骨上和腋下,也常累及纵隔,其中60%~70%发生在颈部。约10%~20%病人有膈下病变,如腹膜后和盆腔淋巴结。肿大的淋巴结质地中等偏硬,无压痛,不融合,与皮肤无粘连。典型的HL是在松软的増厚组织中触及质地偏硬的结节。HL的肿大淋巴结生长速度相对较慢,有时经抗生素或抗结核药治疗后会缩小,甚至无任何治疗也会自行缩小,但一般不会完全退缩,并且以后又会逐步増大。淋巴结肿大常沿淋巴管向邻近区域延伸,形成连续性病变,少有间隔或跳跃。韦氏环、滑车上和腘窝淋巴结以及结外淋巴组织较少累及,也较少累及中枢神经系统和骨髓。
当淋巴结肿大明显时,可出现相应的占位或压迫症状。60%~65%的病人有纵隔淋巴结肿大,明显肿大的淋巴结压迫气管导致咳嗽,严重时有呼吸困难;压迫食管使进食梗阻感。胸腔积液导致胸闷气急。HL的纵隔病变常见,但因其生长相对缓慢典型的上腔静脉压迫综合征比肺癌和NHL少。腹腔淋巴结肿大可压迫肠道引起肠梗阻。
    2、全身表现  HL大约40%有全身症状,晚期患者常伴有全身症状。全身症状包括发热,盗汗,体重减轻,即临床分期中的“B”症状。周期性发热(Pel-Ebstein Fever)是HL的特异性症状。可出现皮肤瘙痒,瘙痒可早于诊断前数月到数年出现。瘙痒在结节硬化型中多见。晚期病人可有贫血,并伴有明显的乏力和虚弱。
    3、疼痛  HL病人饮酒后可出现病变部位的淋巴结疼痛。脾肿大时可引起腹部胀痛、隐痛或不适,腹膜后淋巴结肿大可有腰痛。
    4、结外病变  可直接由病变的淋巴结向临近的脏器侵犯,亦可由血道播散。结外病变常见的脏器是肺、肝和骨髓。绝大多数HL首先发生在淋巴结,并遵循一定的规律播散,即病变呈连续性侵犯。一个区域的淋巴结累及后沿淋巴道播散至相邻的淋巴结区。但NSHL可“跳跃”到纵隔,LDHL晚期可经血道播散。


    二、非霍奇金淋巴瘤
    全身表现有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒等。早期或惰性淋巴瘤可无症状,全身症状明显者多为疾病中晚期表现,如治疗反应不佳,则预后不良。少数患者在就诊时即有贫血,甚至可发生于淋巴结肿大前几个月,晚期患者贫血更常见。部分患者可有皮肤、神经系统等非特异性病变。皮肤病变可见糙皮病样丘疹、带状疱疹、疱疹样皮炎、色素沉着、鱼鳞癣、剥脱性皮炎、结节性红斑、皮肌炎、荨麻疹、结节性红斑和皮肌炎等。神经系统病变可表现为运动性周围神经病变、多发性肌病、进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病变。
    一、霍奇金淋巴瘤
    霍奇金淋巴瘤可直接由病变的淋巴结向临近的脏器侵犯,亦可由血道播散。结外病变常见的脏器是肺、肝和骨髓。绝大多数HL首先发生在淋巴结,并遵循一定的规律播散,即病变呈连续性侵犯。一个区域的淋巴结累及后沿淋巴道播散至相邻的淋巴结区。但NSHL可“跳跃”到纵隔,LDHL晚期可经血道播散。
    1、肺和胸膜  由纵隔或肺门的病变直接侵犯或血道播散引起肺和胸膜侵犯,表现为咳嗽,气急,胸腔积液。
    2、脾  大约有1/3的HL有脾侵犯。肿大的脾脏引起左上腹疼痛和不适。
    3、肝  原发肝脏的HL少见,但因HL死亡病人尸检证实,约60%的病人有肝侵犯。当有不明原因的发热,肝脏进行性增大,伴肝功能异常时,应高度怀疑肝脏侵犯。
  

一、霍奇金淋巴瘤
    HL对放疗和化疗高度敏感。当前治疗可使90%以上的早期病人即Ⅰ,Ⅱ期病人长期生存。即使是晚期的Ⅲ,Ⅳ期病人经化疗后也有80%~95%的完全缓解率,55%~65%的病人可长期生存。目前,HL的一线治疗可根据临床分期,以及是否具有危险因素如肿块﹑年龄﹑红细胞沉降率(血沉)等将HL分为早期(Ⅰ、Ⅱ期)和进展期(Ⅲ~Ⅳ期)。Ⅰ、Ⅱ期又可以分为预后良好、预后不良伴大肿块和预后不良无大肿块三类。不同的预后分组分别使用不同的治疗方案。
    1、放射治疗  放射治疗曾是早期HL的标准治疗,对于Ⅰ、Ⅱ期的HL,单纯放射治疗可获得70%以上的5年生存率。化疗加受累野放射治疗可以获得更好的疗效和减少放射治疗带来的远期毒副作用,因此,近年来化疗加受累野放疗的综合治疗已经逐步取代了单纯放疗。对Ⅲ、Ⅳ期HL,在化疗取得CR或PR后,放射治疗仍有重要价值。
    2、化疗  单纯化疗多用于治疗Ⅲ、Ⅳ期等晚期HL病人,但化疗更多的情况下是与放疗的联合应用。
    3、综合治疗  根据HL分期及预后情况,先选择一线化疗方案进行化疗,再对受累野放疗(involved field radiation therapy, IFRT)。过去常采用的方法是经剖腹探查,下肢淋巴造影进行准确分期,给予次全淋巴结照射,80%以上的病人可达到长期无病生存。
二、非霍奇金淋巴瘤
    1、化学治疗 NHL为全身性疾病,治疗采取以化疗为主的综合治疗。不同类型的NHL,采用的方案及疗程有所不同。制定化疗方案应根据NHL类型及患者身体情况,对于化疗敏感的NHL,除年龄大、全身情况差或合并其他疾病外,治疗目标应为根治,初始治疗应争取获得完全缓解(CR)。治疗剂量充足、足疗程的化疗方案是获得CR的关键。对于肿瘤负荷较大、化疗敏感者,应注意预防肿瘤溶解综合征的发生。
    2、放射治疗  放疗是化疗的补充手段,用于化疗后残留病灶的辅助治疗。
    3、靶向治疗  抗CD20单抗(利妥昔单抗)在部分NHL如弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse Large B-Cell Lymphoma, DLBCL)的治疗中取得了很好效果,与CHOP化疗联合的R-CHOP方案已成为DLBCL的标准方案。
    4、造血干细胞移植  常规治疗失败或缓解后复发的患者,可考虑自体造血干细胞移植。目前,主张在一些高IPI(≥2分)的侵袭性NHL中,可一线巩固行自体造血干细胞移植,以期获得更好的无病生存和总生存时间。在小部分患者中,甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。
一、霍奇金淋巴瘤
    HL预后较好,被认为是可以治愈的恶性肿瘤。HL的预后因素除了对疾病转归判断有重要帮助外,对治疗策略和方案的选择和制定也有重要意义,因此,对HL预后因子的研究也较深入。总体上HL的预后与病理分型、分期、年龄、肿块大小、有无全身症状(B症状)、血沉(ESR)和性别等因素有关。

首席专家
专家:项颖
职称:主任医师
性别:
工作医院:重庆市肿瘤医院
所在科室:血液肿瘤科
简介:重庆市肿瘤医院血液肿瘤科主任、主任医师、硕士生导师、全国卫生系统先进个
次席专家
专家:王莉
职称:副主任医师
性别:
工作医院:重庆市肿瘤医院
所在科室:血液肿瘤科
简介:医学博士,副主任医师。肿瘤多学科专家联合会诊淋巴瘤组秘书,鼻咽癌组及食
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