随着腔镜微创在腹部手术中应用越来越广泛，同时ERAS的提出和应用，让围手术期复合麻醉和多模式镇痛成为趋势。超声引导下神经阻滞可通过局麻药在肌肉筋膜平面内的扩散阻滞多支小神经或神经丛实现区域麻醉和镇痛。手术中全身麻醉复合区域神经阻滞既可以满足手术需要，又可以减少手术过程阿片类药物的用量，同时提供满意的术后镇痛。神经阻滞与传统的药物镇痛及硬膜外镇痛相比不良反应少，麻醉和术后镇痛效果满意等优势，使其成为临床麻醉和镇痛工作中不可或缺的一部分。
对于脐部及腹部正中切口手术，特别是儿科患者效果比较好。2006年Willschke首先报道了超声引导下腹直肌鞘阻滞技术，并广泛应用于临床[2]。有研究显示脐部的腔镜手术，RSB的镇痛效果要优于TAPB技术[3]。
RSB的适应症：腹部正中切口的手术，如胃肠切除术，膀胱癌根治术，全子宫切除术，腹腔镜腹股沟斜疝修补术，腹腔镜卵巢切除术等。
RSB绝对禁忌：注射部位血肿或感染；患者局麻药过敏。
RSB相对禁忌：出血倾向；稳定的中枢神经系统疾病；局部神经损伤；患者拒绝。
RSB的副作用和并发症：相对安全，常见的并发症有腹腔注射，血管内注射，感染，局麻药中毒，穿刺损伤。
超声引导下RSB的临床优势：应用超声引导进行腹直肌鞘阻滞的优点包括更完善的阻滞效果、减少局麻药的用量和降低误入腹腔和误伤血管的风险，同时术前行RSB可显著抑制白介素-1等炎性介质的释放，有利于患者恢复[3]。
【腹直肌的解剖基础】
腹直肌为椭圆形，是一长条状肌肉，内侧缘靠近白线，外侧缘在腹前壁表面呈一弓状沟，称为半月线。其位于腹部浅筋膜下，在腹直肌的外侧，腹外斜肌，腹内斜肌和腹直肌的腱膜,分成两层，分别包绕在腹直肌的前后，形成腹直肌前鞘和后鞘，然后再次融合形成中间的白线。腹直肌后鞘的上2/3是完整的，下1/3接近脐与耻骨中间处，是缺如的。腹直肌后鞘下缘成为弓状线。弓状线以上腹直肌前鞘是由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层构成，腹直肌后鞘是由腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜及腹横筋膜构成。弓状线以下腹直肌前鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腱膜构成，腹直肌后鞘是由腹横筋膜和腹膜外结缔组织构成。T7-11肋间神经，肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间（图10）。
图10:腹前外侧壁结构
A.腹内、外斜肌双层腱膜；
B.脐上、下平面腹壁横断面，显示腹直肌鞘的形成
（摘自［加］莫尔［美］达利；李云庆主译：临床应用解剖学（第4版）
【常用RSB操作方法】
患者仰卧位，双上肢自然放置于胸壁两侧，暴露患者腹前壁，皮肤消毒。选用线阵探头（6～18MHz）,耦合剂涂抹探头带无菌袖套。探头横向放置在白线旁，根据手术需要，在脐上、脐、脐下三个水平进行阻滞，探头与白线垂直（图11）。采用彩色多普勒模式来识别腹壁动脉，从而避免穿破血管，由内向外采用平面内技术进针，经过皮下组织，穿过腹直肌前鞘，继续进针，穿过肌肉直到针尖到达腹直肌后鞘，回抽无血无气后，缓慢注射1～2ml局麻药以确定针尖位置，确定后注射药物，超声下可见药物在腹直肌后鞘浅层呈梭形扩散（图12）。目前文献报道RSB的使用剂量为每侧15～20ml[5], 目前临床上常用0.25%～0.5%的罗哌卡因每侧15～20ml。
图11：RSB的体表定位（摘自 [6]外周神经阻滞与超声介入解剖）
图12：脐上RSB超声图像和解剖结构标注图
（红色箭头提示平面内技术进针方向，浅橙色虚线提示局麻药扩散位置）
参考文献：
1. ［加］莫尔［美］达利；李云庆主译：临床应用解剖学（第4版）.
2. Willschke H,Bosenberg A,Marchofer P, et al.Ultrasonography-guided rectus sheath block in paediatric anaesthesia- a new approach to an old technique［J］.Br J Anaesth,2006,97(2):244-249.
3. Mugita M ,Kawahara R,et al. Effectiveness of ultrasound-guided transversus abdominis plane block and rectus sheath block in pain control and recovery after gynecological transumbilical single-incision laparoscopic surgery［J］.Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(6);627-632.
4. Jin F, Li Z, et al. Preoperative ultrasound-guided rectus sheath block for improving pain, sleep quality and cytokine levels in patients with open midline incision undergoing transabdominal gynecological surgery：a randomized-controlled trial［J］.BMC Anesthesiol,2018,18(1):19.
5. Quek K H,Phua D S. Bilateral rectus sheath blocks as the single anaesthetic technique for an open infraumbilical hernia repair［J］.Singapore Med J,2014,55(3):e39-e41.
6. Admir Hadzic. 外周神经阻滞与超声介入解剖[M].北京大学医学出版社. 2014.8.
