放射治疗是妇科肿瘤的重要治疗方式之一，通过射线直达肿瘤所在处及转移高风险区，提高肿瘤的局部控制率。放疗技术的进步提升了精准度，其中一种技术就是图像引导，它是放射治疗的利刃，为实现“精准”保驾护航。

一、有哪些情况会影响放疗的精准呢？

1、患者每一次治疗时不能保证躺在治疗床的同一位置，即使放疗前通过制作适合患者的个体化模具能帮助体位的正确摆放，但这种摆位的误差实际仍是存在的。

2、妇科肿瘤患者从开始放疗到治疗结束通常需要50多天，这期间有些患者还需进行定期的化疗，可能影响患者的进食及营养状态，患者体重或体型变化都可能影响模具的固定效果。体重增加或体型变胖的患者会感觉模具罩得太紧，有些患者甚至会有压迫感并影响呼吸，患者不能坚持完成治疗。体重减轻或体型消瘦的患者，模具与患者身体间的空隙增大，患者轻微的移动都可能带来较大的治疗误差。

3、最理想的放射治疗就是只针对需要治疗的区域进行照射，而不损伤正常组织。盆腔放疗的患者，除了肿瘤病灶外，还有周围的正常组织，譬如：肠道、膀胱。患者每天进行放射治疗的时间点是不一样的，治疗时膀胱及肠道的充盈或排空状态也不可能完全一致；患者接受放射治疗时的呼吸运动的不规律；另外，随着治疗的逐步进行，治疗有效时病灶可能退缩，以上这些都可能会导致病灶与正常组织间的位置发生改变（也叫器官运动），从而降低放射治疗的精准性。

二、什么是图像引导？为什么能提高放疗的准确度呢？

图像引导技术，是在患者放射治疗前、治疗中利用影响设备，对肿瘤及正常器官进行实时影像监控，修正因误差所致的照射靶区的移位，根据器官与靶区位置的变化和形状变化调整治疗的范围及治疗条件，让照射野“追随”靶区。这种技术好比远程导弹的定位系统，能实现对肿瘤的精准打击。

三、常用的图像引导技术有哪些？

1、电子射野影像系统（EPID）

这种成像技术出现较早，以6MV兆伏级（射线的能量）X线拍片二维验证设备。优点：体积小、分辨率高、灵敏度高、暴露放射线剂量不高、操作简单、成本低，离线或在线验证照射范围大小、形状，照射位置和患者体位。缺点：骨和空气对比度低，软组织显影不清晰，需要有经验的操作人员判断验证结果。

2、KV级锥形束CT（CBCT）

这种成像技术目前应用最广泛，也是常说的三维图像引导技术。机架旋转一周就能采集并重建一定体积的CT图像，这种重建后的CT图像是三维影像（包括冠状位、矢状位、横断位三个方位），更能直观反映组织器官的位置和形状，与放疗计划中的患者图像模型进行匹配，机器可以自动计算出治疗床需要调整的数据。优点：体积小、重量轻，可整合到放射治疗机上、三维影像空间分辨率高、软组织显影较拍片好，操作简便、体积成像可快速校正治疗位置，缩短等待治疗的时间。缺点：密度分辨率较低，与临床诊断CT相比存在一定差距。

3、MV级锥形束（TOMO）

它是CBCT的兄弟，也叫做MVCBCT，通过治疗头围绕患者旋转一周进行容积扫描，通过MV级的射线采集的二维影像重建出横断位、冠状位和矢状位的图像。这种图像引导的最大优点就是图像引导与治疗同源，监测影像的同时还可以实现剂量引导的放射治疗。缺点：也是对低对比度的分辨率较低。

四、图像引导频次如何选择？

不论患者选择哪种图像引导技术，在首次治疗前必须进行一次图像引导验证患者的治疗体位。

在后续的照射治疗中，可以根据计划靶区的照射范围设计图像引导的频次：如果计划靶区本来照射范围就大，可以至少每周做一次图像引导；如果计划靶区照射范围小，最好每天放疗前进行一次图像引导。由此可见，保证图像引导高效实施的前提下，对合适的患者可以考虑缩小计划靶区的照射范围，从而有利于减少正常组织受到不必要照射。

五、图像引导会导致患者接受的辐射剂量增加吗？

首先，要知道射线是一种能量，而且在大自然中是普遍存在的，比如日光、空气、土壤、食物等等都会带给人一定的辐射剂量。我们用香蕉对辐射剂量做个比较，香蕉中因含有钾元素，因此吃1根香蕉的等效剂量等于0.1μSv（微西弗，用于测量辐射对生物组织的影响程度，代表受到电离辐射的个人总伤害）。居民正常一天接受天然辐射剂量为6.3μSv，坐飞机从北京到纽约接受的辐射剂量为100μSv。CBCT射线量低，一次CBCT会带来约20-200μSv的辐射剂量，当然不同的组织受到的照射剂量有不同。而且，CBCT验证时扫描范围大小对产生的辐射剂量也有影响，不用品牌的设备所产生的辐射剂量也有差异。换句话说，坐飞机从北京到纽约辐射量≈1000根香蕉的剂量，而一次小野CBCT拍摄的辐射量≈200根香蕉的剂量。所以，没必要谈“射线”色变或担忧，高频次图像引导的引入是正当且相对安全的，能带来更好的临床获益和预后。