医疗管理制度（内分泌肾病内科）
一、 首诊医师负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
7、急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
二、 三级医师查房制度
（一）主任、教授(副主任、副教授)查房制度
1、每周查房1-2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主治职称以上医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院 及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
（二）主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
（三）住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
三、 值班与交接班制度
一、医师值班与交接班
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
2、值班医师在下班前15分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。并做好交班工作，值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记，
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置。
5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处置。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息，根据情况给予适当补休。
8、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。
二、医技科室人员值班与交接班
1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。
2、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办的医疗工作。
3、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。
4、负责各项临时性医技工作。
5、值班人员夜向必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。
6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医师处置。
7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医师报告，并交清尚待处理的工作。
四、 疑难病例讨论制度
凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。
1、入院一周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或副主任以上职称的医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。
2、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
3、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。科主任（或主持人）要及时审阅讨论记录并签名。
五 、会诊制度
凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单。
1、科内会诊（或讨论）
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，副主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
1） 门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名、日期和时间；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2） 病房会诊
院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。
被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。会诊签全名及会诊日期、时间。
3） 急诊会诊
医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。
4）院内大会诊
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
六、 危重病人抢救及报告制度
1、危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。
5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
七、 手术分级、授权管理制度
一、基本要求
建立手术分级管理制度，制订各个专业的手术级别和手术医师级别目录，规范手术审核和实施办法，并且根据医学科学的进步和医院的发展状况进行动态调整。
二、手术分级
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
注备：择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。
八、 术前病例讨论制度
对患者病情较重或手术难度较大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。凡属下列之一的可视为特殊手术：也要求进行相应术前病例讨论。
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
九、 死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或责任医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。科主任或主持人对记录内容要及时审阅并签名。
死亡病例讨论必须明确以下问题：
1、 死亡原因。
2、 诊断是否正确。
3、 治疗护理是否恰当及时。
4、 从中汲取哪些经验教训。
5、 今后的努力方向。
十、 查对制度
一）、 临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
十一、 医疗技术准入及临床应用管理制度
（一）本制度中的医疗技术是指在临床工作中以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施，医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。
（二）我院医疗技术分类及人员资质准入：
1、第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
2、第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
3、第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（1）涉及重大伦理问题；
（2）高风险；
（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（4）需要使用稀缺资源；
（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
（三）开展医疗技术应当具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，建立并遵守技术管理规范。
（四）医院新开展医疗技术中新技术新项目，应按《医疗技术准入制度》申报开展。
（五）我院开展的医疗技术必须是卫生部公布的准予开展的医疗技术。
（六）开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由我院医疗质量与安全管理委员会组织实施。
（七）第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作由省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责。
（八）第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作由卫生部组织审核。
（九）开展医疗技术前，凡符合下列条件的可以向我院医疗医疗质量与安全管理委员会提出申请：
1、该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；
2、是卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
3、有在本院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；
4、有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
5、该项医疗技术通过本院医学伦理审查；
6、近3年相关业务无不良记录；
7、有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；
8、省级以上卫生行政部门规定的其他条件。
（十）申请医疗技术临床应用能力技术审核时，申请科室应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，以PTT模式进行说明，内容包括：
1、医院相应诊疗科目登记情况；
2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，本科室的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；本院医学伦理审查报告；
（十一）有下列情形之一的，不得向医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；
（2）申请的医疗技术未列入相应目录的；
（3）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
（十二）未通过审核的医疗技术，不得在12个月内向医疗质量与安全管理委员会申请同一医疗技术临床应用能力再审核。
（十三）医疗质量与安全管理委员会接到医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对各临床科室医疗技术临床应用能力技术审核，并进行现场表决。
（十四）参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。
（十五）医疗质量与安全管理委员会根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。医疗质量与安全管理委员会对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。医疗质量与安全管理委员会应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。
（十六）医疗质量与安全管理委员会应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。
（十七）根据要求医疗质量与安全管理委员会应当将审核结果报相应的卫生行政部门。
（十八）由医务科负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作，并报医疗质量与安全管理委员会讨论确认。
（十九）由医务科负责建立医疗技术分级管理制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
（二十）各科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向医疗质量与安全管理委员会报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。必要时，医疗质量与安全管理委员会可以组织专家进行现场核实。
（二十一）医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医院质量与安全管理委员会报告：
1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；
2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
5、该项医疗技术存在伦理缺陷；
6、该项医疗技术临床应用效果不确切；
7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
出现第二十一条第3、4、5、6款情形的，医疗质量与安全管理委员会应当立即组织专家对医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，医疗质量与安全管理委员会及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。
（二十二）出现下列情形之一的，应当报请医疗质量与安全管理委员会决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：
1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；
3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；
4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。
（二十三）医务科应当加强对医疗技术临床应用情况的监督管理。
（二十四）出现下列情形之一的，医疗质量与安全管理委员会应当立即责令其改正；造成严重后果的，追究科室负责人和直接责任人责任：
1、临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；
2、临床应用未经审核的医疗技术的；
4、未按照本办法第21条规定向医疗质量与安全管理委员会报告医疗技术临床应用情况的；
5、未按照本办法第22条规定立即停止医疗技术临床应用的；
6、未按照本办法第24条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
7、违反本办法其他规定的。
（二十五）禁止医务人员超出其专业能力开展医疗技术，给患者造成损害的，行为人承担相应的法律和经济赔偿责任；未经批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。
（二十六）医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。
（二十七）本办法发布前已经在临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术按省级卫生行政部门规定执行。
十二.病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3．伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4．发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1．病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3．诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
值班、交接班制度
（一）各科在非正常上班时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和二线班制度，一线班医师须具有相应执业范围（依据《医师执业证书》）。二线班须为高年资主治医师及以上人员。
（二）科室各医师在交班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交接班本，并必须做好床头交接班；值班医师接班后应巡视病房，熟悉危、急、重症病人情况。
（三）值班医师须巡视病房，对危重病人应依据病情增加巡视次数并作好相关记录。
（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。
（五）值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协助处理；二线班须保持通讯通畅并能在规定时间内到岗。
（六）值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。
（七）值班医师应在晨会上做好值班期间的情况汇报，并将尚待处理的工作向主管医师交班，及时完成交班记录。
（八）院内其他岗位的医护人员值班与交接班参照此制度执行。
危重病人抢救制度
（一）危重病人的抢救工作，正常上班时间应在主治及以上医师和护士长组织下进行；非正常上班时间或特殊情况（如主治医师手术、门诊值班或请假等）由上级医师和值班医师负责；重大抢救应由科主任或院领导组织进行，所有参加人员听从指挥，分工协作；抢救时若需其他科室配合的，该科室要无条件服从安排。
（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或主管院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。
（三）医护人员须密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。
（四）各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。
（五）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。
（六）危重患者应及时填写《危重患者谈话告知单》，同时填写病危(重）通知单一式四份，一份交患者家属，一份入病历保存，一份交医务科，一份交护理部。病情发生变化应及时告知患者家属。
（七）危重病人抢救结果应报告科主任。
（八）抢救结束后及时据实补记医嘱，6小时之内必须将病情变化和抢救记录等各种病历文书整理清楚。
关于医院工作人员带薪年休假实施细则
根据国务院《职工带薪年休假条例》和人事部《机关事业单位工作人员带薪年休假实施办法》之规定，结合实际，为规范职工带薪年休假管理，特制订如下实施细则：
第一条 凡属医院在岗的在编、人事代理和劳动合同职工连续工作一年以上的，享受带薪年休假（以下简称年休假）。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。
第二条 职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。职工须在工作年限满1年、满10年、满20年后，从下月起享受相应的年休假天数。
第三条 职工有下列情形之一的，不享受当年的年休假：
（一）累计工作满1年不满10年的职工，请病假累计2个月以上的；
（二）累计工作满10年不满20年的职工，请病假累计3个月以上的；
（三）累计工作满20年以上的职工，请病假累计4个月以上的。
第四条 工作人员已享受当年的年休假，年内又出现第三条规定的情形之一的，不享受下一年的年休假。
第五条 结合医院目前的经营、基本建设及经济状况，依据国家规定，医院确定以科室为单位统筹安排职工享受年休假，其休假期间的工作由科室负责人自行调整和安排。
第六条 职工休带薪年休假必须是保证科室工作正常开展的情况下方能进行，严格按照请假审批程序办理请假手续，临床、医技科室由科室负责人同意后报主管职能部门负责人签字同意，其他部门由部门负责人签字同意，并按院考勤制度到人事科进行登记备案，院人事科建立职工年休假登记台账。
第七条 年休假在1个年度内安排，原则上不得跨年度休假。科室因医疗工作需要确有必要跨年度安排职工年休假的，必须报人事科批准方可跨1个年度安排。
第八条 已安排年休假，职工未休且有下列情形之一的，只享受正常工作期间的工资收入：
（一）因个人原因不休年休假的；
（二）请事假折抵所休年休假天数。
劳动管理制度
一、加强劳动纪律的基本要求
1．医院工作人员必须自觉服从组织安排，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，认真努力完成本职工作任务。
2．因工作需要调整岗位，派遣临时性工作任务，任何个人必须服从安排与调派，做到呼之即到，不得以任何理由拒绝或延误时间。
3．严格遵守作息制度，按时上、下班，做到不迟到、不早退、不脱岗串岗，不在上班时间做私事，不得带小孩进行工作场所。
4．科学合理安排班次，确保临床岗位24小时有人值班。
5．做好值班交接，所有值班人员应按时接班，接班人员未到原值班人员不得离岗，严防交接班空档。
6．各科室、班组值班人员在完成当班期间工作后，必须在本科值班室休息，做到随叫随起。护理人员晚夜班必须坚守岗位，不得在工作场所搭铺睡觉或离岗到护士值班室休息。
7．严禁工作人员在办公、值班等工作场所或在工作时间进行各种娱乐活动，不得在科室、病房参与病人及陪护的各种娱乐活动。
8．认真执行请销假管理制度，严格请假报批程序，禁止越权批假，对医院干部职工请假时间较长（超过二星期）者，必须由院领导集体研究审批。
9．建立干部、职工离院外出（含公差、学习等）报告制度。科室主任离院外出，1-2天报告分管院领导，3天及以上报告院长，普通医师离院外出1-2天报告科主任或护士长，3天及以上报告分管院领导，超过一星期经分管院领导批准报告院长。
10.认真做好劳动考勤，考勤人员原则上由科主任或护士长（或班组长）兼任，每日晨会期间如实分项（上班、休息、学习、公差、请假）登记前一天出勤情况每月底汇总签字后于次月5日前报院人事科作为核发工资依据。未按时上报考勤的科室，当月工资不予发放。
11．注重医容风纪，医院各科室工作人员上班时必须穿好工作服、佩戴好胸牌，行政管理人员、财务人员必须佩戴胸牌。工作人员的工作服要做到勤换洗，保持整洁干净，严禁医务人员穿工作服进食堂餐厅、会场等公共场所。男职工上班时不准打赤膊或穿拖鞋、背心。护理人员上班时不准戴首饰、穿高跟鞋、响底鞋。所有干部职工不得在工作场所吃饭。
12．坚持晨会制度，每日上班时，由科室主任集中当班全体工作人员召开晨会，讲评前一天工作，交换意见，监督校核考勤，安排当天工作。
二、对违反劳动纪律的处理
（一）医院工作人员凡未按时上下班，发生无故迟到、早退者，经医院查岗核实，扣罚奖励性绩效工资200元/次，并责成科会上通报；医院工作人员连续发生无故迟到、早退累计达两次或无故迟到、早退达30分钟以上者，除扣罚奖励性绩效工资外并在院周会上予以通报；医院工作人员发生无故迟到、早退时间达一小时及以上者，按脱岗处理。
（二）医院工作人员在工作期间不得串岗、脱岗或护士值晚夜班睡觉。凡经查岗核实，发生串岗、脱岗者或护士值晚夜班睡觉的，罚款50元/次（从当月奖励性绩效工资中扣除）；对发生串岗、脱岗半天以上至一天者，按旷工一天处理，并在院周会上予以通报。对情节严重，屡教不改者，正式在编职工给予待岗1-3个月，聘用人员予以解聘。
（三）医院工作人员严禁在医院工作场所与工作时间内进行打扑克、麻将（医院有组织的活动除外）、炒股、玩游戏等与工作无关的活动。对违反者，罚款100元，从当月奖励性绩效工资中扣除，并全院通报批评；屡教不改者，加倍处罚。
（四）上班期间不服从领导指挥，经教育不改；在院内无理取闹、谩骂、吵架、打架者，根据情节轻重，扣除当月奖励性绩效工资或待岗、换岗直至解聘。
（五）科室考勤未按规定每月5号前上报院人事科，扣罚责任科主任、护士长当月奖励性绩效工资100元，填表人奖励性绩效工资200元。如发现科室考勤有弄虚作假、瞒报现象，扣罚科主任、护士长当月奖励性绩效工资50元，填表人奖励性绩效工资50元。
（六）医院工作人员不遵守劳动纪律，无故旷工（不请假或未准假离岗和迟到、早退折算的旷工）除按旷工天数加1倍扣发基本工资外，同时旷工1天扣当月奖励性绩效工资，旷工2天扣当月绩效工资（基础性绩效工资+奖励性绩效工资），旷工3天取消本季度绩效工资。旷工4天及以上按每增加1天减发1个月绩效工资，旷工或者无正当理由逾期不归连续超过15天，或者一年内累计超过30天的应予辞退。
三、监督检查
医院人事科负责检查全院职工劳动纪律及出勤情况，抓好考勤及劳动纪律督查，每月至少一次全面查岗并做好通报。
职工待岗管理办法
第一条 为规范和加强医院管理，进一步推进岗位竞聘工作，逐步建立和完善能上能下、能进能出的用人机制，充分调动广大职工的工作积极性，特制定职工待岗管理办法。
第二条 本办法适用范围为衡阳市第一人民医院在岗职工
第三条 职工待岗范围
职工有以下情形之一，实行待岗：
1．经双向选择后竞争上岗未能上岗的；
2．考核周期内经考核（考察）不合格且未能转岗的；
3．严重违反医院劳动纪律和规章制度并导致严重后果或造成恶劣影响的。
第四条 职工待岗期限
1．待岗期限原则上不低于1个月，职工有第三条第3项所列的事项，待岗期限可分别为一个月、三个月、六个月。
2．职工有第三条第1．2项所列的事项，待岗期限可分别六个月、一年。
第五条 待岗期间的待遇
待岗人员在待岗期间的待遇，按下列规定执行：
1．月工资按衡阳市当年最低工资标准发放。
2．停发奖励性绩效工资和各种福利津贴。
3．按规定代扣代缴待岗职工的基本养老、基本医疗和失业等社会保险费。
4．人力短缺岗位的工作人员受到待岗处理时，可以顶替上班，但其各项待遇仍执行第五条第1-3项规定。
5．在科室岗位顶岗的人员，因待岗期间表现突出，经考试考核合格，主管科室可提前推荐上岗，经医院讨论审批后，工资按本人月工资的80%发放，奖励性绩效工资按70%的标准发放，直至待岗期满。
第六条 职工待岗处理程序
1．职工待岗由所在科室和主管职能科室以书面形式报院人事科，院人事科对相关报告情况进行核实后，上报院务会讨论决定。
2．院人事科按照医院决定。向有关科室和职工本人送达待岗决定通知。
3．有关科室接到通知后，即通知待岗职工办理工作交接等手续。待岗职工在规定的时间内到院人事科报到。
第七条 待岗人员的管理
1．待岗人员须遵守医院规章制度，服从医院管理，自觉参加学习和培训，提高自己的政治思想素质和业务素质，改正不足，努力达到上岗要求。
2．待岗人员必须按医院要求随时报到，完成医院和科室安排的学习或工作，否则按违反考勤管理规定处理。
3．待岗人员2年内不得晋升晋职。
第八条 待岗的解除
待岗期满后本人须提出书面申请，经双向选择和考试考核，具备上岗条件的，由医院讨论批准回原科室或到新的科室上岗。对在待岗期间工作表现确实突出的，经个人申请、群众测评、医院批准，可以提前解除待岗。但提前时间不得超过当初确定待岗时间的二分之一。
第九条 待岗的延期
待岗期满后本人未提出书面申请，未经双向选择和考试考核，不具备上岗条件的继续待岗。
第十条 符合内部退养条件的待岗职工，由本人提出书面申请，医院批准可办理院内退养手续。院内退养待遇按院《关于专业技术人员和工勤人员内部退养实施办法》规定执行。
第十一条 待岗期间，待岗职工本人提出书面申请，可按规定办理辞职或调动手续。
第十二条 合同人员、返聘人员凡受到待岗处罚的应解除合同予以辞退。
辞职人员的管理办法
为保证医院人员相对稳定、维护正常人才流动秩序，根据人事部关于印发《全民所有制事业单位专业技术人员和管理人员辞职暂行规定》的通知精神，特制定本办法。
一、单位专业技术人员和管理人员都可以提出辞职。辞职人员必须按人事管理权限，于辞职前至少1个月向其主管部门提出书面辞职申请并经主管领导签署意见。
二、辞职人员自提出之日起，仍需在原工作岗位继续工作一个月，待各项工作交接完毕，方可离开医院。
三、 主管部门将经主管领导签署意见的申请报告交院人事科备案。人事科提交院务会讨论。
四、职工辞职申请获准，人事科应通知其主管部门安排其他人员接替其工作和职责。
五、人事科有权出具辞职人员在医院的工作履历和表现证明。
六、辞职人员的人事档案、党团关系、保险关系应按国家的政策规定，进行移交、接转和管理。
七、与单位签订聘用合同的人员，其辞职按聘用合同的规定办理。
八、辞职人员须办理物品、资料、病历、现金以及工作交接手续，清算本科室、人事、财务、信息、图书馆、总务、工会、护理、医务、药剂、门办、医保部、党政办等各部门的领借款、借物手续，人事科方可发给辞职证明书。
九、辞职手续办理完毕后，辞职者即与医院脱离劳动关系，医院亦不受理在3个月内提出的复职要求。
十、辞职人员凡经医院出资培训的，如个人与医院签订进修合同，培训费问题可按合同规定办理；如个人与单位没有签订合同或者合同没有明确规定的，单位可以适当收取培训费，收取标准按培训后回单位服务的年限，以每年递减培训费20％的比例计算。
十一、工资福利结算
新职工入医院未满15天提出辞职一律不结算工资，辞职人员领取工资，享受福利待遇的截止日为正式离职日期。在所有必须的离职手续办妥后，到财务科领取工资。
十二、 医院与辞职申请人之间发生争议时，可向市人事局事业单位管理科申请调解或仲裁。
十三、调出、辞退人员离院的相关手续参照本办法执行。
关于规范医师请休假有关事项的管理规定
根据省、市有关文件精神，结合医院实际，对职工请休假作如下规定：
一、病假
(一)医院职工因病休假者须经本院专科医师诊查，由诊治医师开具病假条，并经本科科主任或护士长签字同意后方可休假；休病假3天（含非住院病假及住院病假）以上者还须经主管职能部门负责人或主管院领导审核签字才能休假，其中医生休病假需经医务科签字同意，护士休病假需经护理部签字同意，其他职工休病假需经部门负责人签字同意后报经主管院领导审核签字，否则视为无效假条。
(二)门、急诊每次每张假条不能超过7天。住院部每次每张假条不能超过1个月。
(三)凡连休病假3个月以上者，由医院职工病情鉴定专家组进行病情鉴定。
(四)经院职工鉴定专家组鉴定，不应继续休病假者，应及时上岗，否则，按旷工处理，按规定扣发工资。
(五)职工晋升职称时，其晋职考核期限内所休病假的天数予以累计，相应延长晋升时间。每次病假超过6个月的期间不计算工作年限。
(六)职工休病假原则上必须是本院医师开具病假条。对开出虚假病假条的责任医师，按医院有关规定进行考核处罚。
(七)凡探亲、事假、工休等在外地因急病就诊的职工，应持当地医院出示的证明、病历、化验单到医务科签字确认，否则一律按旷工对待。
(八)大、中专毕业生见习期间请病、事假，相应延长见习期。
(九)长期病休人员病愈要求恢复工作，需经主管院领导和院长审批，确实可以恢复工作的方可复工。但复工后，不能胜任工作又请病假，则应将其复工前后的病假时间连续计算。长休病假的职工要求上班应规定试用期1—3个月。
（十）病假工资：
1．非住院病假（含出院后在家休假）7天内照常发放工资，超过7天者，从第8天起按实际天数扣除基本工资及基础性绩效工资。特殊情况由院领导研究决定。
2．住院病假在2个月以内照常发放工资，超过2个月的，从第3个月起，基本工资及基础性绩效工资按80%发放。
3．病假超过6个月时，从第7个月起，改按疾病救济费发：工龄不满一年者发给本人基本工资及基础性绩效工资的40%，满一年不满五年者发给本人基本工资及基础性绩效工资的50%，满五年不满十年者发给本人基本工资及基础性绩效工资的60%，十年以上者发给本人基本工资及基础性绩效工资的70%。
4．人事科审核各科人员出勤情况，财务科根据人事科审核的考勤表计算发放工资。病假职工个人月应发工资低于衡阳市当年最低工资的，按衡阳市当年最低工资计发当月工资。病假期间卫生健康津贴、交通费按照医院原规定执行。
5．凡住院病假，各科室均必须在每月考勤中注明，否则视为非住院病假计算发放工资。
二、事假
职工个人事情尽量利用节假日处理，一般不准请事假。因事必须请假者，应事先办理请假手续，严格执行审批权限，3天以下由科主任批准，分别报医务科护理部同意，人事科备案，3天以上由主管院领导审批。中层干部请事假需经分管院领导审批、院长批准，因公外出或病休要告诉主管职能科室，以便安排工作。除特殊情况，电话请假、捎口信、捎假条及信件请假续假，一律无效，如缺勤按旷工处理。每月事假在2个工作日以内的工资照发。事假每月累计超过2天的，每超过一天减发一天基本工资，累计超过7天的除减发基本工资外另按每超过一天减发一天基础性绩效工资，超过15天本月基本工资及基础性绩效工资停发，请事假满一个月及以上，除停发基本工资及基础性绩效工资外，自行全额缴纳各项社会保险费用。人事科审核各科人员出勤情况，财务科根据人事科审核的考勤表计算发放工资。
三、探亲假
(一) 关于请休探亲假的职工类别：为在医院工作满一年的在编人员和编内聘用人事代理人员(转正定级时间在下半年的，当年不享受探亲假)，以及在医院工作满两年以上并续签全年合同的劳动合同人员。
（二）关于对家在外地，与配偶与父母不住在一起又不能在公休假日团聚(指不能利用公休假日在家居住一夜和休息半个白天的)的距离规定：为医院职工的配偶与父母居住地在衡阳市行政区以外(即衡阳县以远，衡南县以远，衡东县以远，祁东县以远，衡山县以远，耒阳市以远，常宁市以远，南岳区以远),并出具配偶与父母居住地户籍等证明材料，方可以申请休探亲假。
（三）与配偶不住在一地，又不能在公休假日团聚的，可享受探望配偶待遇，每年30天。职工与父母都不住在一起，又不能在公休假日团聚的，可以享受探望父母 (不包括岳父、岳母、公婆) 待遇。职工与父母一方能够在公休假日团聚的，不能享受探望父母的假期。未婚及丧偶职工探望父母的，每年给假一次，已婚职工探望父母亲，每4年给假一次，假期为20天。根据情况需要给予路程假。上述假期均包括法定节日在内。职工在规定的探亲假期和路程假期内工资照发。职工在探望配偶和未婚职工探望父母的往返路费由单位负担，已婚职工探望父母的往返路费在本人月标准工资30%内本人自负，超过部分由单位负担，一律报硬席坐位费。
(四)职工探亲原则上一次休完。特殊情况经领导批准分两次休完的，只报销一次往返路费。
(五)职工配偶是军队干部的，军队干部一方如果已经利用年休假探亲，职工一方因特殊情况需要再到部队探亲时，经批准，可给假一次，假期最多不超过30天。假期工资照发，往返路费本人自理；军队干部一方因工作需要当年不能利用年休假到职工一方团聚的，职工一方可按探亲规定享受休假和报销往返路费。
(六) 女职工到配偶地点生育，享受生产假，不享受当年探亲假，路费可按探亲规定报销一次。
(七)职工的配偶与职工的父母同居一地的，可在探望配偶时，同时探望父母亲。不再另给探望父母假。
(八)职工在探亲期间，往返旅途遇到意外交通事故，不能按期返回的，应持当地交通部门证明，向人事部门申报。其超假日期可以算作探亲路程假期。
(九)在3月底以前结婚的职工，可享受当年度探望配偶假，当年已享受探望父母假的，不能再享受探望配偶假。病事假累计3个月，当年不能再享受任何探亲假。
四、产假、产假增加假、晚婚奖励假、节育手术假
均按省“计划生育条例”执行，由专科医生开具假条，院计生办审批，人事部门备查。
五、婚丧假
职工本人结婚或职工的父母（岳父母、公婆）、配偶、子女死亡时，经审批给予婚丧假3天，超过三天按事假对待。职工结婚时双方不在一地工作的；职工在外地的直系亲属死亡时，都可以根据路程远近，另给予路程假。婚假、丧假期间基本工资及基础性绩效工资全额发放。途中交通费全部自理。
六、工伤
职工因工负伤，应根据劳动部门有关规定，经技术委员会讨论鉴定。确认为工伤后，写出书面材料，按有关工伤规定享受假期工资和福利待遇。
外出参加学术活动（会议）管理办法
为适应学科发展，进一步加强学术活动（会议）管理，提高学术水平，促进科室学术工作发展，现结合我院实际，特制定本办法。
一、外出参加学术活动（会议）的范围
1、由中华医学会、医师协会等国家一级学会及其直属专业学会发起并为主承办单位的全国性学术活动（会议）。
2、上级卫生行政部门或医院安排的学术活动（会议）等。
3、省医学会、医师协会及其专业委员会举办的学术活动（会议）。
4、国际学术会议（包括短期班、研讨会、工作会议等）。
5、凡外省、市、地区的区域性学术活动（会议）及个别单位、民间团体或杂志社（核心杂志社除外）举办的学术活动（会议）原则上不予参加。
二、外出参加学术活动（会议）基本要求
1、副高及以上职称者，原则上每年可参加全国性、省级学术活动（会议）共8次；初级、中级职称者每年可参加全国性、省级学术活动（会议）共4次；市内会议不限制，外出参加学术活动（会议）须经科室批准并填写《外出参加学术交流申请表》签字备案。
2、学术论文被会议录用并要求做大会交流，壁报或口头发言的论文作者（限第一作者）可破格参会，其撰写的论文和参加学术活动的内容须与本人从事专业对口，每篇论文限1人。
3、出国（境）参加国际会议者，须持正式国际邀请函和大会论文录用发言通知，视专业发展需要情况，经科室研究决定。
