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颈动脉狭窄的临床治疗

发布时间:2019-10-25 本文来源:神经肿瘤科

在我国,脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因,已是中国男性和女性的首位死因,农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人, 城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中占80%左右,其中25%~30%的缺血性脑卒中与颈动脉狭窄有关。

颈动脉狭窄,顾名思义,指颈动脉血管内径变窄,以至于血流通过困难,从而直接影响远端大脑的血供。导致颈动脉狭窄的原因有动脉粥样硬化,慢性炎症性动脉炎(Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎),纤维肌性发育不良,颈动脉迂曲等。其中最主要的原因就是动脉粥样硬化,占到了90%以上,同时其形成的斑块还可能不定时掉下一块来,这就好比是热水器出水口的水垢形成一样,逐渐增大,导致出水口越来越窄,同时偶尔也会有小块水垢掉落到水杯里形成沉渣,不同的是我们可以倒掉脱落的水垢,颈动脉狭窄患者却只能任凭脱落的斑块在血管中逍遥,最终堵在血管远端的管腔中。

目前在我国,因危险因素控制不佳而导致脑卒中患者正在年轻化,其中4064岁的劳动力人群占了近50%。导致颈动脉狭窄的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症。与血压正常者相比较,有高血压的人患脑卒中的危险要高4倍,特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关,但高血压的治疗,无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低。吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关,其严重程度和吸烟量呈正相关,大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的2倍,其危险度在停止吸烟2年内明显减少,5年后回到不吸烟时的水平。糖尿病可以增加颈动脉狭窄危险,同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄危险增加的发生,而血糖控制良好者能明显减少脑卒中的发生;高脂血症虽然和脑卒中的关系不确定,却可以确定和颈动脉狭窄相关。

根据患者的症状的有无,颈动脉狭窄可分为两类:有症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄,前者表现为既往6个月内有短暂性脑缺血发作(TIA)、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中(对侧偏瘫、失语)等临床症状一项或多项而后者在既往6个月内却无上述症状,最多头晕或度头痛的临床表现。确诊颈动脉狭窄常用检查包括颈部血管超声、CTADSA等,目前来说DSA仍为诊断金标准。治疗上分为非手术治疗和手术治疗。

非手术治疗主要为降压、降血糖、降脂、抗血小板等药物方面治疗,以及戒烟、体育锻炼、改善肥胖、体重指数、饮食控制等非药物治疗手段。而手术治疗的指征则需考虑的有无症状。

有症状者,无创检查狭窄度为50%69%时即可考虑手术治疗,而其≥70%DSA≥50%无禁忌者则需要手术治疗;无症状者,无创检查狭窄度≥70%或DSA发现狭窄≥60%或无创检查狭窄度虽<70%, 但检查却提示病变处于不稳定状态时可考虑手术治疗。

手术方式选择上,目前有两种:颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架血管成形术(CAS)。CEA即常说的开刀手术方法,而CAS即是常说的介入(或所谓的微创)手术方法。总的来讲,在CEACAS的选择上多倾向于首选CEA,少数则是二者平等水平。如高龄患者(70岁以上)、不稳定斑块者、符合治疗指征的有或无症状者等都首选CEA,而年轻患者、斑块稳定者二者则为同等效果,这时就需要根据所在治疗中心的技术水平来具体定夺方案了。


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