据全国第5次结核病流行病学调查结果，全国需要治疗的活动性肺结核病人约828万，其中2%-5%的病例需要外科手术治疗。肺结核的外科治疗已有百余年的历史，自发现有效的抗结核药物治疗后，手术治疗肺结核的病例已逐渐减少，外科手术治疗已不占主要地位。但自20年代90年代末，由于肺结核发病率增高，耐药病例增多，手术治疗有增加的趋势。
2年前47岁的张先生因咳嗽、咳痰就诊于当地医院诊断为肺结核，经药物治疗半年后无效，经医生建议转至我院行手术治疗，术后恢复顺利回当地医院继续抗结核治疗，现患者肺结核已痊愈且未见复发迹象。是不是所有药物治疗效果差的肺结核都需要手术治疗呢？原来啊是因为张先生的肺结核合并了右肺上叶的巨大空洞。那么究竟哪种类型的肺结核需要手术治疗呢？今天由我院胸部肿瘤外科中心副主任王志强为大家讲讲肺结核外科治疗的那些事。
目前，肺结核外科治疗最常用的手术方法仍是肺切除术，它是消灭慢性传染病源，预防复发和治疗各种严重并发症的有效手段。国内肺切除主要用于对药物无效或毁损的结核病灶。
1、空洞性肺结核：开放性空洞，痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效，应建议手术。药物治疗无效，X线显示病灶不缩小，痰菌阳性，不能坚持服药及随访者，体力劳动者，或不能排除癌性空洞的病例，均应考虑做肺切除术。
2、肺结核并发支气管扩张或狭窄：多见于慢性肺结核病例，与病灶相通的支气管并发支气管内膜结核，或因肺门淋巴结结核压迫，穿破支气管壁形成溃疡，继发瘢痕增生，造成支气管完全梗阻，引起肺不张。如为部分梗阻，可形成张力性空洞。严重者引起支气管扩张，常呈现咳痰、咯血等症状。上述情况均应做肺切除术。
3、结核球：是一圆形或椭圆形的坏死组织或结核肉芽组织，周围绕以纤维组织，一般与支气管不相通，目前治疗意见尚不统一。小的结核球经长期药物治疗后一般可吸收，故不急于手术。较大的结核球（直径2cm以上）有时会溶解液化，形成空洞。将切下的病灶做病理检查，即使术前某阶段痰菌阴性，但大部分的标本也是含有结核杆菌的。此外考虑到较大结核球坏死组织内无血管分布，周围又绕以纤维包膜，药物难以渗入，经18个月抗结核治疗无效，特别是并发咯血、痰菌阳性，说明病灶已活动或破溃，均应建议手术。
4、结核病灶：可与肺癌并存或在肺结核瘢痕周围生长瘢痕癌，故不能排除肺癌的病例，也应考虑肺切除术。
5、毁损肺：广泛的陈旧性肺结核病灶，肺功能已大部分丧失，并成为感染源，还会引起咯血，并发支气管扩张及继发感染，应根据病情作肺叶或全肺切除术。
6、反复大咯血：多由于空洞破溃，支气管动脉破裂出血，大量咯血可危机生命。24小时咯血量多于600ml，药物治疗无效，为挽救病人应及早做X线检查或慎重考虑做支气管镜检查，以判定出血的具体部位，急诊做肺切除术。对不宜做急诊手术的病例，可急诊做支气管动脉造影，明确出血的血管，注入明胶海绵，栓塞破裂的支气管动脉止血，1月后再做肺切除术。
7、合并慢性结核性脓胸的病例：应考虑作脓胸、肺切除术或胸膜纤维板剥脱术。
“但不是所有上述病例患者都适合手术治疗。肺结核活动期（其他肺叶有浸润性病变，体温、脉搏、血沉不正常时）不宜手术，应先做6个月短程化疗，以免手术并发血行播散。同时术前应做心、肺功能测定，以保证手术安全进行。对于未成年、儿童的肺结核病，化疗多能治愈，不必急于进行手术。”王主任说。术前准备要充分，争取病变稳定，痰菌转阴，但不宜拖延，以免出现耐药菌株。合适的手术时机应为药物治疗后6-9个月，此段时间内大部分可逆性病变已经愈合或消退。王主任指出“肺切除的手术原则是尽可能切除病灶及保留最大量健康肺组织。具体手术操作与治疗非结核性病变的手术无多大差别。手术类型的选择要根据X线影像学检查结果及术中探查情况决定。楔形切除术只适用于小的结核球及1cm以下的结核病灶。肺段切除术适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。病变局限于一个叶内的做肺叶切除术。累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可做多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术。术后预防并发症的一个重要因素是积极排痰、早期下床活动，使肺在术后尽快腹胀。”王主任说“肺切除术后除了开胸术后一般并发症外，可能出现支气管胸膜瘘及结核病播散。支气管胸膜瘘发生率较非结核性肺切除术高，多因支气管残端内膜结核，缝合不妥造成。术后早期发生支气管胸膜瘘时病人可突感呼吸困难，呛咳，痰量增多并有少量咯血。如自漏口吸入胸腔积液，可引起窒息。部分患者及早应用抗生素、加强全身支持治疗瘘管可能愈合。麻醉操作，病人体位，术后不能有效排痰及发生支气管胸膜瘘等，都可引起结核播散。通常可用药物控制。术前、术后合理化疗，可减少此并发症。”王主任提醒“即使得了肺结核也不要惶恐，要保持积极乐观心态，及时接受正规治疗一般是可以治愈的。”
