2018年1月5日下午，在重庆市肿瘤医院医务部王恩文副主任及科室陈伟庆主任的主持下，消化内科组织了对网络上热议6年的李建雪案件的讨论及学习，临床及内镜中心所有医生，及护士代表参与了讨论。该案件是2011年，福州长乐市医院（现长乐区医院）妇产科医师李建雪在她值班时段产妇陈某顺产后死亡案。福建省、福州市两级医学会将该案件认定为一级甲等医疗事故。责任医生李建雪随即被吊销医师资格，开除党籍，取保候审。6年时间过去了，2017年 12月 4日，一审法院对李建雪作出“犯医疗事故罪”的判决。
            大家认真细致地阅读了案件始末，畅所欲言热烈讨论，总结了案件诊疗过程中存在的问题，包括：1、值班医师询问病史收集资料缺漏，对即将分娩的产妇未要求提供产前体检报告，故对患者产前有子痫这一情况无了解。2、交接班不到位，新病人、重病人、特殊病人（精神病）未及时交班。导致未能及时发现异常检查结果，及时处理及做好手术风险评估。3、患者在入产房时无任何人汇报及通知医生，全程助产师分娩，医生对产妇产前评估、分娩过程了解均欠缺。4、对患者产后出血病情评估不充分处理有过失。5、医院血库存血不足，也未及时补充，导致抢救用血无法保障。6、产妇生命体征发生变化后的40分钟护士才汇报，耽误了患者的及时救治，等等。李建雪案走到今日“入罪”境地，表面看是偶然的，其实存在诸多必然因素，环环相扣将她推上了“被告席”。
            在讨论中，大家深刻反思在临床工作中自己存在的问题，防微杜渐，认识到在今后的工作我们需要做到：1、严格遵守医院的规章制度及诊疗规范，包括交接班制度、三级医生查房制度，会诊制度等等；2、加强理论知识学习，从上级、同事身上学习，积累经验；3、发现问题引起重视，及时汇报处理；4、医护加强沟通，告知护士病情的观察重点；5、每个人当班的时候都应该把自己的事情完成好，不给接班的同事留下安全隐患。护士代表也发言表示：通过及时的组织不良事件的讨论分析，从中吸取经验教训，再结合自己的工作进行总结反思。作为护士，应该及时关注病人的病情变化包括检查结果，及时向医生汇报，做好医护协作；在医生下达有疑问的医嘱时，提出自己的疑问，弄明白该医嘱的目的，而不是盲目执行医嘱，这样在提高自己业务能力的同时也可以减少安全事故的发生。医护是一个整体，在特殊病人的交接班上应互相提醒，及时汇报，不要形成固定思维。
            通过本次学习讨论，大家加深了对诊疗规范、规章制度的理解，认识到严格遵守执行这些规范、规章、制度的重要性、必要性。深刻体会到生命无小事，行医“如临深渊、如履薄冰”，只有不断规范、学习才能避免差错事故的发生。