这一篇来务实，探讨一下CAR-T实际操作的问题。
一、CAR-Ｔ之前（pre CAR-Ｔ）
英语里面有一句谚语，叫做Don’t put the CART before the Horse（不要把车放在马前面），我觉得这句话用在这里很合适。我们中国人喜欢说“死马当成活马医”，在目前阶段，我们还真不能把CAR-Ｔ放在前面，比如说放在一线、二线治疗的位置，只有当真的有变成死马的风险的时候，才会考虑CAR-T。原因也很简单：第一，CAR-Ｔ的风险仍然较大，据统计，直接与治疗相关的死亡率为1%-3%，国外将其当作与自体干细胞移植相同风险等级的治疗技术；第二，我们仍然不敢确信CAR-Ｔ具有治愈的能力，特别是针对淋巴瘤，复发依然是一个很大的问题。而常规的治疗手段，比如说联合化疗、自体干细胞移植，是能让相当一部分人治愈的，对于那些分型很差、多次复发的，异体干细胞移植不失为一个高风险但是高回报的选择，一旦成功也有一部分人可以长期生存。
所以，在pre CAR-T这个阶段，面临的主要问题就是：究竟该不该去做CAR-Ｔ？我们先来看看FDA已经批准上市的两个CART产品的适应症：
首先是诺华的Kymriah：25岁以下耐药或第二次以及多次复发的B淋巴母细胞白血病。这里，25岁这个限制条件让一些人很头疼，国外已经有医生吐槽说如果我的病人26岁怎么办？难道25岁就可以再抢救一下，26岁就只能坐以待毙？而且，现在儿童白血病的治愈率高达85%，需要CAR-Ｔ挽救的，大约不到15%，真正迫切需要CAR-Ｔ的，其实主要是那些年龄偏大、无法耐受儿童白血病化疗方案的成年人。不过，这个真的没法怪FDA，因为诺华用于获得FDA批准的关键性临床试验（ELIANA）的入组条件设定在3岁-21岁，FDA在批准的时候还宽限了几岁呢。
其次是Kite Pharma的Yescarta：经过两线或更多系统性治疗失败的成年大B细胞淋巴瘤，包括弥漫大B细胞淋巴瘤、原发纵隔大B细胞淋巴瘤、高级别B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化而来的弥漫大B细胞淋巴瘤，但不适用于原发中枢神经系统淋巴瘤。
这里要注意两点：第一是两线治疗后复发难治，那么，比如说首次复发后做CAR-T行吗？不行，假如经一线治疗后缓解，但是之后复发了，这时候还可以做挽救性化疗，然后自体干细胞移植。但是如果移植后再次复发，或者挽救性化疗失败，也就是说没有能够缓解甚至疾病进展了，根本不具备移植的条件，这时候就应该可以考虑CAR-T了。第二是原发中枢神经系统淋巴瘤被排除在适应症之外，但是，却没有提到说如果是系统性淋巴瘤伴中枢神经系统侵犯不可以做，这与Kite用于获得FDA批准的关键性临床试验（ZUMA-1）的排除条件是不同的，因为ZUMA-1的试验中只要脑脊液里发现肿瘤细胞或者有其它中枢神经系统侵犯的证据就不可以入组。这么说，中枢神经系统侵犯并不是用Yescarta的绝对禁忌。
所以，如果哪位病友满足上述条件，确实可以考虑去美国做CAR-T，不过费用是一个比较大的问题。拿Kymriah来说，诺华的定价是47.5万美元，而这只是药费，只是涉及细胞制备部分的价格，其余的费用包括之前的低剂量化疗预处理、住院以及对不良反应的处理，这部分费用据估算大约是15～20万美元。而后来诺华承诺的无效退款，退的也只是Kymriah的药费，因为诺华只是个卖药的，Kymriah算是一种药，药费退了，治疗费是医院收的，医院不可能也退费。而Kite的Yescarta的价格是37.3万美元，而且没有无效退款的说法，因此，无论去做哪一个，至少先准备好六七十万美元吧。
那么，可不可以去美国参加临床试验呢？临床试验不是免费的吗？可以，而且确实是免费的。比如说26岁的B淋母，不满足Kymriah的适应症，可以参加符合条件的临床试验，美国允许外国人参加本国医院的临床试验，手续可能稍微麻烦点，但是不存在因为国籍而被拒绝的问题。但是，千万不要被“免费”两个字骗了，“免费”的仍然只是药物，细胞制备和回输的费用确实可以不收，但是相关的诊疗费一分也不会少收。
举个例子说，加拿大有一位小伙子名叫Matthew Schreindorfer，非常不幸的在婚后两个月发现得了急性白血病，而且是B淋母，多线化疗无效后准备去美国纽约的纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（MSKCC）参加JUNO的CAR-T临床试验，然而MSKCC要求在人来之前先一次性的交付675,000美元的押金。无奈之下小伙子在家乡开展了募捐，而加拿大人乐善好施是全球有名的，所以他很快就筹集到了足够的资金，去纽约做了CAR-T，而且效果很好，获得了完全缓解，后来还做了异体移植，但三个月后就又复发了，当他正在筹集资金准备做第二次CAR-T的时候，疾病夺去了他年轻的生命。
图一 原本阳光帅气的加拿大小伙Matthew Schreindorfer
图一 原本阳光帅气的加拿大小伙Matthew Schreindorfer
这个说起来让人心酸的故事告诉我们，CAR-T不是无所不能的，钱也不是无所不能的，有时候你以为抓到了救生圈，却没想到那不过是一把稻草，人生就是这样无奈。
好吧，如果不能用已经上市的产品，也不能去美国参加临床试验，那参加国内的临床试验总可以吧？当然。目前，全球涉及CAR-T的临床试验林林总总大约有二百多个，其中一百多在中国，我们在技术上领先不敢说，至少在数量上是领先的。如果确实已经没有更好的办法，就去参加国内的临床试验吧！
二、CAR-Ｔ之中（peri CAR-T）
以用Yescart治疗淋巴瘤为例，CAR-Ｔ的过程大致是这样的：
第一步，分离白细胞（leukapheresis）。因为CAR-Ｔ是用自体的Ｔ细胞转染而成的产品，所以要从外周血中分离出所需要的Ｔ细胞，然后送到生产车间去培养和转染，这个过程大约需要三、四周。经过优化后，未来这个时间可能会缩短到一两周，因为有些患者的疾病甚至等不了三四周。
第二步，化疗预处理（pretreatment）。预处理的目的是清除体内的淋巴细胞，为即将回输的CAR-Ｔ细胞腾出空间，因为我们预期CAR-Ｔ细胞回输后会有一个显著的体内扩增的过程，需要为其创造一个适合生存的环境。做法是在CAR-Ｔ回输倒计时的第五、四、三天，分别滴注500mg/m2的环磷酰胺和30mg/m2的氟达拉滨。未来有可能改用其它药物或者干脆取消这个步骤，相关的研究还在进行中。
第三步，CAR-Ｔ回输。不同的研究中有不同的做法，有的是单次回输，有的是分成两次回输，Yescarta是单次回输，回输的CAR-Ｔ细胞数量大约是2x10^6/kg，总量最多不超过2x10^8，也就是说不到两亿个CAR-Ｔ细胞，大致相当于100毫升外周血中淋巴细胞的数量，所以，从数量上说并不是很多。多未必好，少未必不好，关键其实在于体内扩增。
第四步，等待“细胞因子风暴”的到来。对Yescarta来说，回输后至少要在医院观察七天，之后的四周内要做好随时返回医院处理紧急情况的准备。而对于其它的CAR-Ｔ产品来说，有的“细胞因子风暴”出现的较晚，或者比较缓和，可能会采取不同的策略。总之，这会是一个令人焦虑的阶段，既怕风暴不出现，又怕风暴太猛烈，是很难过的一关。
“细胞因子风暴”到底是怎么回事？这是CAR-Ｔ疗法最主要的副作用之一，标准的称呼是Cytokine Release Syndrome（CRS），即“细胞因子释放综合症”，因为来得急去得快，所以又被称为Cytokine Storm，即细胞因子风暴。CAR-Ｔ细胞进入体内后，其转染的抗原受体遇到对应的抗原后会与其结合，引发一系列的反应，CAR-Ｔ中的CD8+细胞会释放穿孔素和颗粒酶来溶解靶细胞，CD4+细胞会释放很多细胞因子，刺激和激活周边的其它细胞，例如单核细胞和巨噬细胞，从而导致各种促炎性细胞因子在短时间内大量释放，引起发烧、肌痛、低血压、呼吸衰竭和多器官衰竭等严重症状，这属于临床急症，需要紧急处理。一般情况下，激素是最好的抗炎药，而在CAR-Ｔ治疗中，因为激素会抑制淋巴细胞的活性，所以一般不用激素，而采用白介素-6（IL-6）拮抗剂，原因是在风暴里所有释放的细胞因子当中，IL-6是最主要的促炎性细胞因子，起到一个核心的作用。
图二 IL-6在细胞因子风暴中所起的作用
目前，已经上市的IL-6拮抗剂有两个，一个是托珠单抗（Tocilizumab），在国内的商品名是雅美罗，其批准的适应症是类风湿，当FDA批准诺华的Kymriah上市的时候，顺便扩大了托珠单抗的适应症，使其成为到目前为止唯一一个专门被批准用于与CAR-Ｔ治疗相关的CRS的药物。一般来说，在CAR-Ｔ回输之前，要准备好两次托珠单抗的药量，对于成人，单次剂量是4mg/kg，对于儿童，单次剂量是8mg/kg。如果在回输后三天内就发生38.5度以上的高烧，发生三四级CRS的概率极大，这时候可以考虑预防性的使用托珠单抗或者随时准备在出现更多的CRS症状后使用。单次使用后如果CRP或IL-6没有很快降下来，准备再用一次。
图三 托珠单抗的作用机制
另一个IL-6拮抗剂是司妥昔单抗（Siltuximab）,这个药在国内做过以Castleman病为适应症的临床试验，但还没有在国内上市。因为在前一阶段的临床试验中托珠单抗用的比较多，而且明显发挥了作用，减轻了CRS的反应，所以FDA扩大了它的适应症，而司妥昔单抗还没有获得类似的批准。但是，最近有一些研究表明，可能司妥西单抗反而更好一些，原因如下：
虽然两个单抗都属于IL-6拮抗剂，但是作用机制是不一样的。托珠单抗实际上抗的是IL-6R，即IL-6的受体，通过竞争性的与细胞膜上的IL-6R以及游离的可溶性IL-6受体结合，托珠单抗使得IL-6失去作用，因为一个萝卜一个坑，你把坑提前占了，IL-6这个萝卜就只能干瞪眼了。而司妥昔单抗抗的是IL-6本身，通过与IL-6结合而阻止它与其它细胞上IL-6受体结合。现在发现，用了托珠单抗后，血清中的IL-6浓度反而会出现一个短暂的上升，因为无法与组织中已经与托珠单抗结合的IL-6R再去结合。那么，这些游离的IL-6去哪了呢？有证据表明，一部分去了中枢神经系统系统，即进到脑子里面啦，可是，托珠单抗却不能穿透血脑屏障，结果就造成了这样一种情况：少量CAR-Ｔ细胞进入了中枢神经系统，因为没有炎性细胞因子的帮忙，原本不会出现什么问题，但因为托珠单抗的使用，使更多的IL-6进入了中枢神经系统，让那里的CAR-Ｔ开始搞鬼，诱发或者是加重了神经系统毒性，即CAR-Ｔ疗法的第二个主要的副作用，这个发现让人细思恐极！
CAR-Ｔ治疗相关的神经毒性，现在也有一个比较标准的称呼，即CAR-Ｔ Cell Related Encephalopathy Syndrome（CRES），亦即CAR-Ｔ相关脑病综合症，其具体表现包括：注意力不集中、反应迟钝、失语、谵妄等，严重情况下会出现癫痫、失禁、精神失常、颅压升高等症状，最严重的情况下会因脑水肿而死亡。根据临床上的观察，CRES的发生一般可以分为两个阶段，第一个阶段发生在细胞回输的前五天内，随着CRS的发生而出现，与高烧和其它CRS症状相伴，用托珠单抗治疗通常有效。而CRES的第二阶段，发生于细胞回输五天以后，可以不与CRS相伴，甚至还有少部分患者在四周后才出现CRES的症状，这种情况下用托珠单抗通常无效。这让研究人员非常困惑，其发生的机制到目前为止还没有完全搞清楚。CRES相当于是发生于中枢神经系统的一个小风暴，也可以把它叫做头脑风暴，就像前面说的，目前猜测的原因是CAR-Ｔ细胞穿过血脑屏障进入中枢神经系统而引发强烈炎症反应。
多数情况下，CRES是一二级的，可以自行缓解，无需过度的临床干预，如果发生三四级的CRES，那么别无他法，一定不要犹豫，立即上激素，可以用甲强龙（2mg/kg/天），或者是能够更好地穿过血脑屏障的地塞米松（0.5mg/kg，最大不超过10mg/次）。因为激素会抑制淋巴细胞的活性并且诱导淋巴细胞凋亡，医生们深怕辛辛苦苦培养和转染并且在体内扩增的CAR-Ｔ细胞被一针地塞米松下去就消灭了，但是目前根据临床观察，尚未发现使用了地塞米松的患者和未使用的患者在客观缓解率上有什么区别，所以，该用的时候一定要用，先保住命要紧。
这里顺便通报一下，上篇讲到JUNO的临床试验中因为脑水肿死了五个，前些天其首席医学官Mark Gilbert出来说，他们终于找到了原因，那就是患者体内白介素-15（IL-15）的水平太高，导致CAR-Ｔ细胞在体内扩增过快，理想的情况是CAR-Ｔ细胞峰值出现在第十、第十一、第十二天左右，而那个试验中第七天就达到了峰值，导致细胞因子风暴过于强烈。不过，他还是把锅甩给了氟达拉滨，这个解释恐怕不能让人满意，而且也无法解释那些迟发的CRES。
这给我们的提示就是，目前CAR-Ｔ技术还远未到成熟的阶段，还有很多问题有待回答。
有做过CAR-Ｔ的病友反映，细胞回输后一直没有等来“风暴”，这也不必担心。是否发生CRS和CRES，第一与肿瘤负荷有关，肿瘤负荷大，发生的机率就大；第二与技术有关，用CD28做共刺激分子的设计比4-1BB或者其它的设计的CAR-Ｔ发生风暴的机率更大；第三与疾病类型有关，B淋母这种肿瘤细胞主要集中在外周血和骨髓的疾病比淋巴瘤这种肿瘤细胞主要在淋巴结的疾病更容易发生强烈的不良反应；第四是风暴发生与否与临床疗效无关，至少目前多数临床试验的结论是这样的。
——摘自《淋巴瘤之家》
CAR-Ｔ治疗相关的神经毒性，现在也有一个比较标准的称呼，即CAR-Ｔ Cell Related Encephalopathy Syndrome（CRES），亦即CAR-Ｔ相关脑病综合症，其具体表现包括：注意力不集中、反应迟钝、失语、谵妄等，严重情况下会出现癫痫、失禁、精神失常、颅压升高等症状，最严重的情况下会因脑水肿而死亡。根据临床上的观察，CRES的发生一般可以分为两个阶段，第一个阶段发生在细胞回输的前五天内，随着CRS的发生而出现，与高烧和其它CRS症状相伴，用托珠单抗治疗通常有效。而CRES的第二阶段，发生于细胞回输五天以后，可以不与CRS相伴，甚至还有少部分患者在四周后才出现CRES的症状，这种情况下用托珠单抗通常无效。这让研究人员非常困惑，其发生的机制到目前为止还没有完全搞清楚。CRES相当于是发生于中枢神经系统的一个小风暴，也可以把它叫做头脑风暴，就像前面说的，目前猜测的原因是CAR-Ｔ细胞穿过血脑屏障进入中枢神经系统而引发强烈炎症反应。
多数情况下，CRES是一二级的，可以自行缓解，无需过度的临床干预，如果发生三四级的CRES，那么别无他法，一定不要犹豫，立即上激素，可以用甲强龙（2mg/kg/天），或者是能够更好地穿过血脑屏障的地塞米松（0.5mg/kg，最大不超过10mg/次）。因为激素会抑制淋巴细胞的活性并且诱导淋巴细胞凋亡，医生们深怕辛辛苦苦培养和转染并且在体内扩增的CAR-Ｔ细胞被一针地塞米松下去就消灭了，但是目前根据临床观察，尚未发现使用了地塞米松的患者和未使用的患者在客观缓解率上有什么区别，所以，该用的时候一定要用，先保住命要紧。
这里顺便通报一下，上篇讲到JUNO的临床试验中因为脑水肿死了五个，前些天其首席医学官Mark Gilbert出来说，他们终于找到了原因，那就是患者体内白介素-15（IL-15）的水平太高，导致CAR-Ｔ细胞在体内扩增过快，理想的情况是CAR-Ｔ细胞峰值出现在第十、第十一、第十二天左右，而那个试验中第七天就达到了峰值，导致细胞因子风暴过于强烈。不过，他还是把锅甩给了氟达拉滨，这个解释恐怕不能让人满意，而且也无法解释那些迟发的CRES。
这给我们的提示就是，目前CAR-Ｔ技术还远未到成熟的阶段，还有很多问题有待回答。
有做过CAR-Ｔ的病友反映，细胞回输后一直没有等来“风暴”，这也不必担心。是否发生CRS和CRES，第一与肿瘤负荷有关，肿瘤负荷大，发生的机率就大；第二与技术有关，用CD28做共刺激分子的设计比4-1BB或者其它的设计的CAR-Ｔ发生风暴的机率更大；第三与疾病类型有关，B淋母这种肿瘤细胞主要集中在外周血和骨髓的疾病比淋巴瘤这种肿瘤细胞主要在淋巴结的疾病更容易发生强烈的不良反应；第四是风暴发生与否与临床疗效无关，至少目前多数临床试验的结论是这样的。
