重庆大学附属肿瘤医院王颖教授团队首次根据口腔/口咽鳞状细胞癌患者颈部淋巴结的空间分布，绘制了转移规律图谱，并针对根治性放疗提出了6点颈部CTV勾画的优化方案。

王颖教授和隋江东教授为共同通讯作者，刘云畅博士和张欣医生为共同作者的相关论文《Proposals for the delineation of neck clinical target volume for definitive Radiation therapy in patients with oral/ oropharyngeal squamous cell cancer based on lymph node distribution》已于2024年3月在（Radiotherapy and Oncology）上正式发表。

本研究首次根据口腔/口咽鳞状细胞癌（OSCC/OPSCC）患者颈部淋巴结的空间分布，绘制了转移规律图谱，同时构建风险流示图来评估前一站淋巴结为阳性时后续站发生淋巴结转移的概率。综合考虑了淋巴结转移率、风险流图和结外浸润（ENE）的分布模式，针对OSCC/OPSCC患者淋巴引流区域靶区勾画提供了更详细的优化策略。

研究背景

OSCC/OPSCC是常见的头颈恶性肿瘤，超过50%的患者在初诊时出现颈部淋巴结转移（LNM），LNM是影响OSCC/OPSCC 的重要预后因素，因此强调颈部管理在这些患者的综合治疗中至关重要。

既往颈部临床靶区的勾画指南主要参考2019年国际指南共识，而引流区边界的勾画，参考2013年国际指南共识。到目前为止，还没有基于不同原发部位异质性影响而提出的不同头颈部肿瘤CTV勾画的最新建议。与此同时，先进的成像技术提高了检测LNM的灵敏度和特异性，这使得基于影像学总结LNM的分布模式成为可能。因此，根据新定义的10个引流区结合影像学建立了LNM的分布模式，并提出了优化CTV边界的建议。

研究设计

本研究纳入了2013年1月至2022年6月在重庆大学附属肿瘤医院531例经病理诊断为OSCC/OPSCC的患者，所有患者在治疗前均进行了CT或MRI检查。

影像学评估转移淋巴结：①横截面最小直径≥10 mm；②中央坏死或环状强化；③3个或更多淋巴结聚集在同一区域，最小直径≥8 mm；④任何大小的淋巴结合并结外浸润(ENE)；⑤RLNs：横截面最小直径≥5 mm。

影像学评估ENE：(1)淋巴结边缘强化、增厚、不规则； (2)邻近脂肪或其他软组织平面的浸润； (3)胸锁乳突肌、颈内静脉或颈动脉的浸润。

图像处理:选择一名正常人的头颈部增强CT图像作为模板图像，将血管、肌肉和骨标志作为淋巴结的位置参考。将531例口腔/口咽癌患者转移性淋巴结的几何中心手工绘制在该模板上。

靶体积优化方案

每个区域淋巴结转移率是由淋巴结比率决定，即这个区域转移淋巴结数除以转移淋巴结的总数。上一站淋巴结的受累可能会影响下一站的转移。因此，运用风险流程图，去评估上一站淋巴结为阳性时下一站发生淋巴结转移的可能性或上一站出现结外浸润时，下一站转移的风险是多少。CTV 的划定取决于淋巴结转移风险、原发肿瘤位置和淋巴引流区域特征。根据国际辐射单位和测量委员会（ICRU）以及Eisbruch的建议，当LNM率达到5%至10%时，建议对 HNSCC 患者进行选择性放疗。因此我们建议，当某个区域淋巴结转移率95% 置信区间上限超过5%时，对该区域进行照射。对于淋巴结转移率低于5%的区域，将结合风险流图和ENE状态共同评估。此外，每个区域的解剖边界由模板上绘制的转移性LN的空间分布确定。CTV边界的调整取决于该区域的转移性LN与其引流区域转移性淋巴结总数的比率。如果95%置信区间上限低于5%，则可以实施CTV边界的缩小。

结果

（图1）

图1显示在OSCC队列中，最常受累的节段是同侧II区（41.4%），其次是同侧Ib区（23.7%）、对侧II区（9.3%）、同侧III区（7.6%）、对侧Ib区（6.7%）、Ia (5.0%)（图1D）。在OPSCC队列中，受累率最高的是同侧II区（61.7%），然后是对侧II区（15.0%）、同侧Ib区（8.1%）、同侧III区（7.1%）、对侧Ib区（3.2%）和Ia（ 1.7%）（图1G）。将患者分为≤1 cm和>1 cm两组，在≤1 cm OSCC组中，最常见的扩散部位是：同侧II区（42.7%）、同侧Ib区（17.4%）、对侧II区（11.2%）； 另一组为：同侧Ib区（43.1%）、同侧II区（37.7%）、对侧Ib区（4.3%）（图1E-F）。 在OPSCC≤1cm组中，最常见的扩散部位是：同侧II区（60.5%）、对侧II区（15.5%）、同侧Ib区（8.1%）； >1 cm 组为：同侧 II区 (79.0%)、对侧 II 区(7.1%)、同侧 Ib区 (7.0%)（图1H-I ）

（ 图2）  

评估LN 跳跃转移的发生率（图 2）。在LN(+)/ENE(-)中，跳跃转移最有可能出现在III级至Vb级(3.5%)、Ib级至III级(1.9%)和Ib级至VIa级(1.0%)。 LN(+)/ENE(+)中，Ib级至VIa级(3.7%)、Ib级至IVa级(1.9%)、IIb级至IVa或Va级(1.2%)容易发生跳跃转移。
   靶区优化建议：1.考虑到Ib级ENE发生率高，Ib区CTV勾画仅包含颌下腺外侧缘和后缘5mm以内的范围（图3A-E）； 2.将II区后界回缩至肩胛提肌前缘（图4B-E)，对于OSCC，其上界下降至C2椎体横突（图4H-I)； 3.III区应包括甲状舌肌后三分之一或胸锁乳突肌前缘（补充图2B）； 4. 如果仅II 区受累，则豁免 Va 区； 5. Ib区LN(+)/ENE(+)时勾画VIa区至甲状软骨板上缘（图3F-I）；6. 考虑豁免 VIIa 区。