休斯顿之初体验 --------MD Anderson进修学习汇报
我于2012年初通过中国癌症基金会“头颈肿瘤学人才培养及科研基金”项目的全国选拔，有幸获得其资助前往MD Aderson医学中心头颈肿瘤科进行为期半年的进修学习。通过前期的准备，我于2014年8月23日踏上了飞往美国的航班，经过近三十个小时的飞行终于抵达了此次进修学习的目的地---休斯顿。
初到休斯顿，天气爽朗，晴空万里，江南水乡的名头果然是真切的，整个城市就像一个大花园。一路行来感受着休斯顿的田园气息，美国社会的祥和及富裕，由此开始了我在休斯顿MD Anderson医学中心为期半年的学习。
一、安德森癌症中心简介
安德森癌症中心创建于1941年，是1971年美国“国家癌症行动”计划指定的最早的3个综合癌症治疗中心之一，也是目前39个肿瘤医学会指定的综合性癌症治疗中心之一。中心全院共有两万多名员工，其中近两千名医生，病床500余张，每年收治美国和其他国家的住院患者19000余例，日门诊量1800人次。是世界一流的癌症研究、诊治中心。1990年以来，一直位居“美国最佳医院排行榜”中肿瘤科的前2位，连续5年在美国癌症研究医院评比中排名第一。
安德森癌症中心的设施包括配备507个床位的住院部、五幢研究大楼、三幢门诊大楼、两栋办公大楼、一幢质子放射诊疗大楼和一家为患者家属服务的酒店。安德森癌症中心的科学研究分为五个方面：1.基础和实验研究；2.诊断和预后评价；3.癌症预防；4.癌症应对和生活质量；5.治疗创新。在安德森癌症中心，实验室的基础研究成果会很快转化到临床。每年有超过1000例的临床住院医师接受癌症研究和治疗的特殊训练；超过500名研究生在生物医学研究生院学习；超过1300名研究人员在安德森癌症中心的实验室学习工作。
安德森癌症中心的特色和优势在于医生团队里拥有各个肿瘤领域里的世界级的学术领袖。中心提倡个性化治疗方案。安德森癌症中心坚信每一个患者的病情都不同，要因地制宜的制定对每个患者最佳的治疗方案。同时安德森癌症中心是世界上最大的肿瘤药物临床试验基地。
通过对中心基本情况的了解，让我对这次进修学习充满了期待，相信在这半年的学习中我将收获颇丰。
二、医疗中心初体验
1、中心的硬件设施
初到MD Anderson医学中心，一切对于我来说都是那样的新奇。首先给我带来最直观的感受就是医院的硬件设施。中心带给我的第一感觉是“高端大气上档次”。医学中心大楼众多，主要建筑群虽然靠近，但并不在同一个区块，当中仍有主要街道穿梭其中，所以各个建筑物之间兴建了封闭式天桥互相连接，天桥上有高尔夫球车往返载人。而街道上每个主建筑楼之间都有免费的外观很卡通的shuttle运行，方便工作人员穿梭于不同的实验室及医院之间。
医学中心根据每栋大楼的要求设置了出入权限，我主要出入的是门诊大楼、Main Building和手术室。给我印象最深的是Main Building的大厅，整个装修及布置根本不像一个医院，更像是个高级的宾馆。过道铺上了干净整洁的地毯，墙上悬挂着各种各样精美的油画，各个角落都摆放有实木的桌椅供人们休息，此外大厅内还设有纪念品商店、供患者使用的图书馆、餐厅、咖啡机、卫生间等。一楼大厅时常有人义务在弹钢琴或者演奏其他乐器供患者欣赏。置身其中，你甚至有时看不出哪些是患者，哪些是医生。大厅的陈设也时常会让你忘记你是处在一个癌症中心里面。
2、门诊预约制度
让我感觉与国内不一样的还有医学中心的门诊预约制度。医学中心的门诊都是实行预约制，只有预约了的才可以进入医生办公室，工作人员可以凭个人的badge自由刷卡出入。这样既很好的分流了病人，也大大地减轻了医生的工作量，在保证医疗秩序和医疗质量的同时，也更好的维护了患者的权益。
医学中心的教授每次都要带4-5个fellows跟他们一起上门诊，fellows们把病历和前期的所有工作都做完了后，教授再接待病人，其实教授跟患者之间的交流时间也不是很多，主要是fellows跟患者前期的沟通。如果是手术患者则在门诊把所需的检查都做完，谈话签字，预约好时间入院手术，通常一个教授一个上午看30个左右病人，中午不休息，美国人的午饭也不怎么看重，随便吃点饼干什么的就凑合了，门诊时间主要看预约的病人量，一般会看到下午2点左右。
3、我的主要学习场所---手术室
我这次进修的内容是以观摩学习为主，所以我的主要活动区域在手术室和门诊，病房是不容许进入的。进手术室之前医学中心做了详细的培训，对进入手术室的人员要求很多，不准随意碰任何东西，不准拍照，每间手术室只能有2个参观名额等等。美国比较注重病人的隐私，不允许以任何形式泄露患者的情况。
手术室布置温馨，尽量减轻病人的不安，实木吊柜、手术器械（电刀、超声刀、双极电凝、手术显微镜、定位导航系统、达芬奇手术机器人等）、手术椅子等一应俱全，据说他们一把椅子都是几千刀以上的，但他们的医生手术习惯站着做，只有在磨颅骨等精细活的时候才会坐在椅子上，可惜这么贵的椅子了。
医生的术前准备很细致，患者任何可能损伤的部位都会预先得到保护，陶瓷眼罩、恒温加热器、保温毯等，各个关节下方都有柔软的海绵垫着防止褥疮及擦伤。病人术前是不备皮的，术中根据需要，影响手术的话就由手术医生术中备皮，有时候甚至毛发在切口之内也没备皮。医生进手术室并不需要换鞋，可以穿自己平时的鞋自由出入手术室，但是术前洗手及术中无菌操作却要求很严格。这些规定跟我们国内大相径庭，简直就是毁三观啊。
手术台上各种器械有序摆放，不管是有用的还是没用的，需要时方便护士尽快取到。每个手术间麻醉医生1-2名，旁边摆着6个显示器，监测着患者的各项生命体征，确保万无一失。巡回护士大概有2-3名，器械护士也是3-4名，器械护士一般每1个小时就换下来休息一会，所以总感觉他们的护士老在换，但头颈肿瘤的护士相对固定，专业技能过硬，各种器械的摆弄都非常熟悉。他们的手术用品及尽奢侈，大多数为一次性用品，手术器械分门别类，种类繁多，令人大开眼界。医护人员对我们观摩人员也很友善，经常给我们端凳子让我们休息。
他们的手术等待间也很温馨，由多个小开间构成，实木的小沙发或椅子，放有书籍及电视等供等待的患者家属消遣，整个医院及实验室都是免费的WIFI覆盖的，方便医生上网查阅资料、收发邮件，也方便等待的患者娱乐消遣。某些过道里和手术等待间里还特意准备了几台电脑供家属使用。让你无时不刻感受医学中心的人性化服务，他们不但是对病人服务周到，也处处维护着医生的尊严，想人之所想，急人之所急。
4、医生培养
大家都知道，在美国要做外科医生是非常难的，竞争非常激烈。首先要优秀的本科毕业生才能进入医学院，然后完成医学院的学业必须成绩出类拔萃，否则就会被淘汰。医学院毕业后再进入外科住院医生训练，竞争更是激烈，可谓是佼佼者方能进入。所以我们在医院里遇到的外科医生他们真的非常优秀，都很绅士，很友善，一问都是哈佛、斯坦福、麻省等名校毕业的，而且都是优秀毕业生，可谓是人才济济。
每个教授手下都有住院医生和fellows数名。手术当中主刀医生一般都非常放手让下面医生做，我就见过颈动脉体瘤都全程放给fellows做的教授，他们经常是一边手术，一边提问题，fellows们一般术前都需要充分熟悉相关知识。美国的教育偏重知识体系的培养，所以他们的理论水平很高，动手能力可能一般，所以在医院规培期间教授们更重视的是对他们动手能力的培养。因此，他们的医生住院医规培出来后，基本上就能独挡一面了。
手术室每天手术都非常多，平均每天60台左右，手术做得也很大，35个手术间，每个手术间平均每天2-3台手术。医学中心有很多不错的专业，以头颈为例，MD Anderson 只有头颈科没有耳鼻喉科，但是他的耳鼻喉科诊疗水平在全美耳鼻喉界排名都是进了前4名的，如果以头颈肿瘤排名的话，基本都是前2名，真的很厉害。所以，我在MD anderson学习，不仅是手术技能细节的积累，也是诊疗思维的熏陶，不管哪方面都是一笔宝贵的财富！
5、医院图书馆
医院里有专门的图书馆，里面藏书很多，包含有75,650 册书，包括1,500册16世纪的珍贵书籍及杂志和出版物，5,467 种全文电子杂志，100多个数据库，基本上大部分的数据库都购买了，查文献非常方便，图书馆里供有沙发，免费打印机、传真机、电脑桌、学习桌、小组学习室、影像学习室等，只要凭badge就能进入，为初到医学中心的我提供了一个不错的休闲场所。
6、学术氛围
医学中心每天都会有各种各样的讲座。讲课的主角有底层的实验员、各科室的教授，或是外面聘请的专家，很多内容都是为刚到MD Anderson的人员设置的，从语言到实验方法、图书馆使用等等，这也给像我这样的新鸟提供了很多的方便。
头颈科每周二也都会有一个固定的讲座，由实验室的人汇报课题或者是由某教授讲某方面的内容，每周四常规要讨论下周的手术，所有的医生一起来把预约的下周的手术过一遍，相互讨论，提意见或提问题，各大专家各抒己见，经常可以听到争执和辩论。
通过以上医疗中心给的第一印象的简要介绍，我们已经能充分感受到美国医疗资源的丰富、人才培养制度的严谨、管理水平的先进、网络信息的发达、医疗环境的舒适、医患关系和谐以及医务人员的勤奋敬业。这些都极大开拓了我的视野，在增长见识的同时，我也有了如下的一些思考，简要汇报如下：
1、切实推行多学科专家联合会诊
我在门诊遇到过一个病人，是从中国东北过来的，国内手术很多次，然后又复发，准备来MD Anderson治疗，到了这边后经过多学科专家联合会诊（邀请了整复外科、放疗科、化疗科、病理科、影像科等），专家们对该病人进行了各自角度的分析和讨论，最终确定方案，认为该患者首先应该再次行手术治疗，术后再辅助放疗，于是入住头颈科手术。他们的病人都是经过联合会诊后再安排入住科室的，这点我觉得非常好。
我们医院目前也在着力推行这一制度，但是还存在一定的差距，我们要用制度尽可能规避科室之间利益争夺，医生之间的逐利行为，切实开展多学科联合会诊的作用，为患者制定最为可靠的方案,这将成为我们以后发展的一把利剑.
2、专业团队的建设
国内虽然也有肿瘤外科医生与其它学科的合作案例，但到了MD Anderson 才知道什么叫做真正的合作，他们的手术通常做的很大，需要多组手术人员相互配合，通常是头颈科医生完了以后需要神经外科医生上台，神经外科医生结束后又需要整形外科上台，有时候几个科的医生同时在台上一起手术，术后必要的话患者先住在ICU，ICU完了转整形外科、整外完了转头颈。术前一般各个科室的医生都要在一起讨论手术方式，了解除自己科室之外的那部分治疗程序，以能全面了解该患者及术式，医生之间合作可以说是非常亲密，令人羡慕。
国外的外科医生手术技能未必比国内的好，但是他们做的手术，在国内很少有医院可以开展，原因就在于他们采用了多学科合作的方式，这是一种团队合力的威力。美国在诊疗方面更注重的是一种团队的建设，而国内则大部分主要是依靠个人能力，个人是无法跟团队斗的，一个人能力有限，不可能一台手术从头做到尾，纵然天纵奇才、学识渊博，体力也不支啊。所以，在现阶段我们更应多地考虑团队的建设，更科学的规划学科的发展，逐步摒弃单打独斗，团队的合力才是发展的关键。
3、本专科住院医生规范化培训
我国的住院医生规范化培训首先从制度上就不是很完善，没有建立起一种淘汰机制，培养方面可能还存在一些问题。但是住院医生的规范化培训工作非常重要，也是医院的一种责任。
所以我觉得在今后科室的发展过程中要加强对本学科规培人员的培养和选拔，建议提高规培人员质量，强化教学工作，提高师资队伍，从中选拔合适的人员补充到队伍中来，在培养规培医师的同时也减轻上级医生的工作量，让上级医生有更多的时间进行更高层次的工作。
4、人员分工细致,改进诊疗流程
MD Anderson医院职工很多，但各司其职，医院十分注重人才培养与分工。手术护士也相对固定，医护培训及管理模式极为严格，绝不允许无资质的学生及进修人员接触治疗工作。他们手术时间的安排也更尊重医生的时间，这样给医生节约了上午最为宝贵的“病房时间”。所以，我们在人员的精细化分工,优化管理流程等方面还是值得再学习学习。
5、加强进修学习和业务培训
MD Anderson的一幢大楼里的一面墙上挂着他们的对口友谊医院的牌子，其中有中国科学院肿瘤医院、天津医科大学附属肿瘤医院、复旦大学肿瘤医院，中山医科大学附属肿瘤医院、中国中医药大学等。在MD Anderson学习的华人队伍大军中，人数排名靠前的是中山医科大学附属肿瘤医院，其次是天津医科大学附属肿瘤医院、中国科学院附属肿瘤医院等，每个医院的人数规模恰好与今年刚出版的我国肿瘤医院的排名是相符合的，那么不经要思考，这种大规模的外出学习和医院发展之间的联系.
就我个人而言,我觉得这种进修是非常必要的,它不仅对医疗技术的提高有帮助,而且还可以开拓你的科研思维,接触更多的前沿科技,更好的发表高质量的文章。我去年在上海第九人民医院进修的时候也深有感触，东部发达地区较好的医院到他们那里进修的人非常多，他们人人都必须出来学习，而上海第九人民医院的医生则规定要进职称是必须出国一年的，因此这些医院才能发展得这么好，这么的长盛不衰！所以我们要在制度上督促职工出来进修学习。
6、学科发展感悟
关于头颈肿瘤方面的诊疗细节领悟很多，在今后的工作中会慢慢地对这些细节进行消化和应用。但总的来说有感于他们专业的细化，他们有的医生擅长口腔颌面外科、有的擅长耳鼻喉、有的只做甲状腺、有的擅长内窥镜、有的擅长颅底手术，只有专业细化了才能往纵深处发展，在发展各自领域的同时,期间又有很多的合作,将各个团队的优势发挥出来,更好地体现一种团队合力的力量，这样才造就了他们的霸主地位。所以我认为在科室今后的学科发展和人才梯队建设方面也应更多的考虑这方面的需求。
就诊疗技术而言,我们科近年来发展很快，显微外科修复重建技术、鼻内窥镜技术、微创手术等均有开展，但仍需完善相关技术，加强科室特色项目建设，进一步拓展手术范围，进一步探讨多学科联合，深化综合治疗概念。
以上就是我目前的所见所闻,所感所想。在经历了初期的新奇之后,我现在也逐渐适应了在休斯顿的学习与生活。除了每天在中心的学习以外,休息时间与来自国内的同行之间的交流也对我帮助很大。在后面几个月的学习时间里,我将更加珍惜这宝贵的机会,不断总结,提高自己的诊疗思维水平,加强外语交际能力,开拓自己的专业视野,感知学科的前沿科技,为将来科室的发展贡献自己的力量。
（作者：头颈外科 吴剑）
