介入治疗在外科中的应用相当广泛而深入,在很多方面完善了外科的治疗过程,提高了治疗水平,已成为外科诊断和治疗的重要组成部分。根据目前的发展现状及前景,概述介入治疗在外科中的应用如下。
一、出血性疾病的诊断及治疗
1. 胃肠道动脉性出血:胃肠道动脉性出血是消化道疾病的常见症状之一,对于内科保守治疗无效的持续性出血或急性大出血,过去患者只有外科手术一种选择。现在,可不顾及患者状态,在有生命保障系统和措施的支持下行腹腔动脉选择性血管造影,以明确出血原因及部位。如出血量> 0. 5 ml/ min 时,血管造影一般能够发现造影剂外溢征象。造影发现出血部位后,如无禁忌证,则可行栓塞止血。
2. 实质性脏器出血:通过肝、脾动脉血管造影,明确出血原因及部位后,采取栓塞治疗往往能取得很好的止血效果,且对患者的损伤较外科手术为小,较易为患者接受。对于那些外科手术止血后二次再出血的患者,介入栓塞止血往往是唯一选择。
二、肿瘤的诊断及治疗
1. 经皮活检术:所有未经病理学诊断的脏器占位性病变,特别是难以通过体内管道系统达到的部位的病变,都可以通过经皮活检术获得病理学诊断。当然,现在的影像检查设备及实验室检查能对大部分腹部实质性占位病变给出定性的诊断,但是仍有误诊及很多无法明确诊断的病例。经皮活检术则可以给出一个明确的病理学诊断。对于那些临床明确诊断为恶性占位的病变进行活检,明确其组织细胞学类型,对于指导下一步手术或放、化疗是相当有价值的。
2. 血管造影:通过血管造影可以进一步明确肿瘤性病变的诊断并了解其病变范围和血供情况。例如,非典型的肝海绵状血管瘤,在其他影像诊断意见不统一或缺乏特征性表现不易与肝癌等鉴别时,肝动脉造影有重要的诊断价值。此外,有时血管造影可以发现CT、MRI 上未能发现的较小肿瘤灶。在腹腔干动脉或肠系膜上动脉造影时,于静脉晚期可以观察到门静脉主干及其肝内左右分支的大致情况,即所谓的间接门静脉造影。另外,可以通过经皮肝穿刺、经皮脾穿刺等方法行直接门静脉造影,了解门静脉情况或行介入治疗。
3. 化疗栓塞术:肿瘤血管的化疗药物灌注和/ 或栓塞是肿瘤性疾病介入治疗的最主要、最根本的方法,也是部分中晚期肿瘤治疗的首选方法,特别是中晚期肝癌的治疗。
4. 经皮穿刺肿瘤消融术:主要有物理消融及化学消融两种方式。这种方法通常适用于体积不大、界线较清楚,数目不多的肝内原发灶或转移灶;或者配合经动脉的化疗栓塞术后消融栓塞欠满意的部分病灶。物理消融主要包括射频消融及微波消融治疗。化学消融亦是在超声或CT 引导下经皮穿刺,将21 或22G千叶针以多点位、多角度插入肿瘤内,注入无水乙醇、乙酸或某些细胞周期非特异性化疗药物溶液来消融肿瘤细胞。另外,也可以注入热生理盐水消融肿瘤。
三、门脉高压症的介入治疗
1. 肝炎后肝硬化:我国90 %以上的门静脉高压症是由于肝炎肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞,其主要外科并发症包括消化道出血、腹水和脾功能亢进。目前,肝移植是外科治疗终末期肝病的有效手段,但对于那些不能或不愿接受肝移植的患者,仍需要针对门静脉高压症的并发症进行治疗。
2. 食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗: ①经颈静脉途径肝内门- 体静脉内支架分流术( TIPSS) :对于急性大出血或有过出血病史的患者可考虑行急诊TIPSS ,经颈静脉在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道,置入支架以形成门体分流。现在也有直接经皮肝穿门静脉- 下腔静脉分流术(DIPS) 。TIPSS与DIPS 与外科手术中门静脉- 下腔静脉侧侧吻合术分流原理途径相似,只是操作较后者更容易、更安全。②胃冠状静脉栓塞:胃冠状静脉栓塞是经皮肝穿门静脉造影后,选择性栓塞曲张的胃冠状静脉。此方法是在胃底食管曲张静脉破裂大出血内科措施无效时作为紧急止血措施。另外,也可作为预防性措施将血流转向其他侧支循环。通常本治疗技术与脾栓塞术一并进行,后者可显著减少门静脉内血容量,更有利于降低门静脉的压力。
3. 脾功能亢进的治疗:部分性脾动脉栓塞是通过栓塞部分脾动脉分支,使脾脏部分功能灭活,从而有效改善患者外周血象,同时也保留了脾脏的免疫功能;且操作简单,患者痛苦小、恢复快,术后并发症少,现已成为一种替代外科脾切除术的有效方法。部分性脾动脉栓塞不但能有效治疗肝硬化脾功能亢进,同时还可以在一段时期内降低门静脉的压力,对门静脉高压症也是有裨益的。同样,对于某些血液病,如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等疾病,部分性脾动脉栓塞均有肯定的疗效。
4. 顽固性腹水:肝硬化顽固性腹水最有效的方法是肝移植。不过,TIPSS 也是一种可以考虑的选择,但要掌握好适应证。
5. Budd - Chiari 综合征:介入治疗Budd - Chiari综合征采用球囊扩张下腔静脉狭窄段或穿破隔膜,再球囊扩张成形,放置内支架入下腔静脉。如伴有肝静脉闭塞,而副肝静脉代偿不够,则还需要行第二肝门重建,穿刺扩张成形并内支架置入再造第二肝门。介入方法治疗Budd - Chiari 综合征,以其疗效好、安全且微创的特点,已成为该疾病的首选方法。
四、梗阻性黄疸的治疗
经皮肝穿胆道内外引流术和/ 或经皮肝穿胆道内支架置入术是治疗梗阻性黄疸的首选方法。现在通常在B 超引导下穿刺左侧或右侧肝内扩张胆管,再通过同轴交换技术,引入导丝导管,根据具体情况选择进行胆道内引流或外引流,待黄疸消退,炎症水肿好转后,再针对原发病进行治疗。对于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸且无法手术或不愿手术者可选择置入胆道支架或者放、化疗,也可长期置管引流姑息治疗。
五、腹部囊性病变的介入治疗
1. 肝囊肿、脾囊肿:对于有压迫症状,有破裂出血危险,有合并感染,或者直径较大(通常认为> 5 cm) 的真性囊肿,可在B 超或CT 导引下,穿刺囊肿,抽吸囊液后用无水乙醇行硬化治疗。
2. 胰腺囊肿,胰腺假性囊肿:可在B 超或CT 引导下穿刺囊肿,抽吸后置管引流,待囊肿闭塞后再拔管。部分病例需外科手术根治。
3. 肝、脾脓肿,腹腔脓肿:可在B 超或CT 引导下穿刺脓肿,抽出脓液后置管引流,较局限的脓肿可用抗生素盐水冲洗,加快愈合。
六、胰腺炎的介入治疗
1. 胰腺炎灌注化疗:经股动脉将导管插至胰腺供血动脉,置管灌注5 - Fu 和/ 或参麦等药物。通过抑制胰腺分泌、胰酶活性及改善胰腺循环来治疗胰腺炎。
2. 重症胰腺炎合并出血的治疗:重症胰腺炎时胰液大量外溢,流至腹腔,大量胰酶被激活,腐蚀侵犯腹腔血管引起出血。这时的出血是无法通过外科手术止血的。然而,通过介入血管造影,可明确出血部位及原因,并酌情进行栓塞止血治疗,往往可挽救患者的生命。现已成为重症胰腺炎综合治疗中不可或缺的组成部分。
七、其他应用
1. 内脏神经和腹腔神经丛阻滞:用于受腹腔神经丛支配的腹部脏器病变所致的慢性、持续性、顽固性疼痛,常用于胰腺癌、胃癌及肝癌等。在CT 的引导下,
用22G千叶针穿刺至腹腔神经丛周围,用无水乙醇破坏神经丛,从而阻断神经传导通路,起到止痛的作用。
2. 腹主动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤:腹主动脉瘤,腹主动脉夹层动脉瘤都可以通过介入方法来进行腹主动脉瘤人工血管内支架腔内隔绝术和腹主动脉夹层经皮人工血管支架腔隔绝术治疗。但是术前必须非常清楚病变具体情况、累及范围等,选择适宜介入治疗的病例。
3. 胃肠道狭窄扩张成形术:适用于食管瘢痕性狭窄,食管癌晚期或放疗后复发,消化道手术后吻合口狭窄,幽门梗阻及贲门失弛缓症等。根据具体情况行球囊扩张成形,某些患者,特别是一些恶性疾病的治疗可以姑息性的放置支架。
综上所述,介入治疗在外科中的应用广泛而深入,现已是外科中某些疾病诊断和治疗的有效和首选方法。随着临床各学科间横向交流和渗透的进一步深化,相信介入治疗会有令人惊喜的新发展。
