愿你有一个好的未来，无顾虑地去爱，并且记住我们也曾爱过。当阴影逼近，却更见星光。

                        ——德里克.贾曼《慢慢微笑》

案例背景介绍

阿明（化名）今年67岁，于两月前确诊鼻咽癌，目前已完成化疗，正处于放疗阶段。阿明在患病前是一名环卫工人，工作兢兢业业认真负责，多次收到领导表扬，因此阿明十分热爱自己的工作。但是在两月前案主发现自己的力气变小，颈部出现肿块，检查发现患有鼻咽癌。患病后阿明辞去工作，加上年龄较大，即使治疗后恢复身体，也已经不能再进行工作，同时治疗过程时间长，治疗的副作用明显，导致阿明对于自己患病的事实不能适应，此外失去工作后，没有经济来源，治疗费用主要由儿子承担，致使阿明认为自己很没有用，不仅不能为家庭做出贡献，反而拖了后腿，加重了其心理负担。在这种情况下，阿明一直否定自己，心理压力无法疏导，产生悲观消极的情绪，感到无助失去方向。

问题及需求分析

问题分析：

1.身体状况：案主在两月前确诊为鼻咽癌，出现下巴淋巴肿大，听力下降，躯体无力身体消瘦，体重下降。

2.心理状况：案主觉得文化低自己很没有用，要花很多钱给家庭带来负担，在患病前是一位环卫工人，但是患癌后就辞去了工作，适应不了自己的身份转变，心理负担大。

3.家庭情况：家庭支持系统较好，家人都比较支持案主治疗，但是案主不愿意将自己的想法和情绪与自己的家里人倾诉。

4.经济状况：患病后加重经济负担。

因此案主的主要需求为：

①心理疏导的需求；

②改变认知的需求，引导肯定过去的付出与价值；

③加强与家人沟通的需求。

服务计划

（一）理论模式

1.接纳承诺疗法

接纳与承诺疗法是基于行为疗法创立的新的心理治疗方法，是继认知行为疗法后的又一重大的心理治疗理论。它通过接纳、认知解离、关注当下、以自我为背景、明确价值和承诺行动等过程以及灵活多样的治疗技术，帮助案主增强心理灵活性，投入有价值、有意义的生活。

本案例案主出现明显的认知融合问题，多次否定自己的价值，觉得自己对家庭是一个负担，不能做出贡献，也接纳不了自己患病和社会角色转变的事实，进一步否定自己的意义，因此可以采取接纳承诺疗法，引导案主接纳自己的疾病，明确生活的意义与价值，制定目标更好的面对未来。

2.优势视角理论

优势视角是一种关注人的内在力量和优势资源的视角，优势视角在评估服务对象的问题和需要时强调将他们的优点包括进来，发掘和运用服务对象的优点和自身资源帮助他们解决困难。

因此在本案例中，案主一直强调自己没有用处，否定自己的价值，没有发现自己的优点与长处，因此可以利用优势视角理论引导案主发现自身的优势和资源，提升抗逆力解决当下的问题，也能更好的面对未来的生活。

（二）介入目标

总目标：引导案主树立良好的自我认知，增强面对疾病的信心

分目标：

1.疏导案主的不良情绪，以积极的心态面对患病生活；

2.挖掘案主的优点与长处，肯定自我价值与能力；

3.增强案主的社会支持网络，增加情感支持。

（三）服务计划

1.通过倾听和陪伴的方式，与案主建立良好的专业关系。

2.运用接纳承诺疗法，引导案主接纳自己患病的事实，明确生活的意义与价值，积极面对治疗增强对未来的希望。

3.运用优势视角理论，协助案主挖掘和运用自己的优势和长处，肯定自我价值增强抗逆力 。

4.建立与家人的沟通渠道，加强案主与家人的沟通，增强情感支持。

服务介入过程

（一）建立良好的专业关系，了解案主基础信息。

社工运用同理心和积极倾听等技巧，与案主建立了信任关系，同时鼓励案主宣表达自己的想法，案主感受到了社会工作者的真诚，也愿意和社工分享自己的想法和情绪，说出自己的烦恼。在访谈的过程中了解到案主家庭、工作等情况，并让案主填写了癌症疲乏量表中文版、接纳与行动问卷和认知融合问卷收集前测。

（二）介绍鼻咽癌、癌性疲乏等相关知识，引导案主接纳自己的身体状况和心理感受。

根据上一次访谈可知，案主对于鼻咽癌的了解程度不高，因此为案主介绍了鼻咽癌的患病症状、可能引发原因以及治疗过程中的注意事项和癌因性疲乏等症状，案主表示自己有一些症状，因此社工运用接纳技术引导案主接纳自己的身体状况和感受，是正常反应。

（三）建立合理认知，促进认知解离。

针对案主“我没有什么用”等认知，可以发现案主在概念化自我，出现自我认知偏差。因此社工在此次服务运用接纳承诺疗法的认知解离技术的语句重复训练，改变语言与情境的错误链接，削弱语言的影响力，让案主理解到词语仅仅只是词语，想法仅仅是想法，与事实是没有一定的关联。因此案主也发现自己并不是事实上的无用，进行了认知解离。

（四）帮助案主挖掘自己的优势所在，并引导案主关注当下，与家人加强沟通，提供情感支持。

与案主的几次访谈可以发现，案主对于自己的职业非常热爱，而且工作认真负责。社工运用便引导案主回顾自己的工作过程中富有成就感的事件，从中带领案主总结出自己的优秀品质和长处，肯定案主的能力，增强案主面对问题的解决能力。同时案主与案主妻子进行访谈，也发现案主平时不与妻子表达自己的情绪，于是社工提出希望案主妻子与其可以多聊一下天，说说自己的心里话。在案主方面，社工也引导案主多与自己的妻子孩子交流，并布置家庭作业每周回家时与家里人聊天，时间半个小时以上，同时记录下与家人聊天后自己的心里感受。

（五）引发案主思考自己向往的生活方式，明确自己的价值和生活的意义，积极面对治疗。

根据上一次的家庭作业，案主说明自己回家跟家里人聊天发现家人非常支持自己，没有自己的想象中是家里的负担。因此紧接着社工引导案主思考自己向往的生活方式是什么，案主表面自己现在家庭和谐幸福，儿子儿媳也孝顺自己，儿孙满堂，已经非常幸福了就想治疗好了后，回老家调养身体，养养鸡鸭种种菜。

（六）和案主共同商谈制定生活的目标和计划，并承诺行动，进行后测和准备结案。

社工告诉案主本次服务主要就是要制定计划和目标，社工先询问案主目标最想达到的目标是什么，案主表明是完成治疗，因此在社工的引导下，案主写了几个具体的小目标和计划，比如“每天早上绕走廊走5圈”、“吃饭时间坚持吃下一碗饭”等等，社工鼓励案主承诺行动，案主表示一定会完成目标，最后在聊天中完成了后测量表，社工评估案主基本目标达成准备结案。

服务评估

（一）过程评估

社工使用观察法和访谈法进行过程评估，在每次的服务过程中，案主都基本上能够集中注意力，但是在使用接纳承诺疗法中特别是认知解离部分，由于案主的文化水平较低对于该疗法的理解能力较差，花费时间较多，但是总体服务过程进行顺利。

（二）结果评估

主要采取量表法和访谈法进行评估

1.负面情绪有效得到舒缓，疲乏程度有所缓解。案主相比于第一次服务，不良情绪明显变少，脸上笑容增多，在聊天的过程中还会对社工开玩笑，且根据癌症疲乏量表得分看后测得分明显降低，疲乏有所缓解。

2.发现了自己的优点和长处，提高了心理灵活性，树立了良好的自我认知，肯定自我价值。根据接纳与行动问卷和认知融合问卷得分有所降低，介入效果明显。同时案主认为自己是一个极为能吃苦的人，以前什么苦都吃过了，现在这个治疗不算什么了，而且做事非常认真，有自己的原则 ，靠自己的一双手就拉扯大了一家，还为儿子付了首付钱。

3.增加了与家人的沟通，提供了情感支持。案主与家人沟通后明显发现自己的想法与家里人的并不一样，自己并不是家人的负担，家人为其提供了情感支持。

专业反思

（一）跟进服务反思

在服务前期，社工通过同理心和极其倾听等方式与案主建立了良好的专业关系，在了解案主的基本信息中，同时满足了案主的表达欲进行了情绪宣泄。在服务中期，运用承诺接纳疗法让案主接纳了自己患病事实，进行认知解离树立良好的认知，运用优势视角理论引导案主挖掘自己的优点和长处，肯定自我价值，提升了面对困难的信心和能力。在后期社工带领案主制定生活目标和计划，承诺了行动坚持完成目标，但是由于案主出院社工有事情，并未进行完成结案，是通过电话回访的进行结案。

（二）不足

首先是专业技巧和理论知识还需要进一步加强掌握，有时候技巧运用较为生硬，比如在对案主进行情绪疏导的时候，案主正在哭泣宣泄自己情绪，社工发现自己找不到安慰话语，只能坐着等案主哭完整理好情绪，同理心技巧运用不熟练。第二就是介入效果的工具使用，本案例使用的是癌因性疲乏量表和接纳与行动问卷和认知融合问卷，虽然主要是测量案主的疲乏程度和心理灵活性程度，但是问卷问题对于案主来说较难理解，因此社工需要转变问法，但是可能会产生测量误差。

   服务科室|肿瘤放射治疗中心

   个案服务|雷世丹

   文字|雷世丹 苟玉婷

   审核|欧梦雨